ICU气道管理策略课件.ppt

ICU气道管理策略,,主 要 内 容,人工气道管理技术,人工气道风险管理,呼吸道功能评估,呼吸道解剖与功能,1,2,3,4,上/下呼吸道的功能,上呼吸道功能 气体进入肺的通道 鼻腔过滤、湿化、加热、吸入气体 下呼吸道功能 气体通道 完成气体交换,重要性,二、呼吸道功能的评估,疾病诊断 呼吸状况 气道保护能力 气道阻塞程度 皮肤粘膜损伤 所需干预措施,气道管理技术,人工气道管理 气管插管、气管切开 气道吸引技术 冲洗、吸痰、湿化、雾化,三、人工气道的管理技术,管理目的 是使病人气道通畅、进行有效引流 和/或机械通气治疗，保证肺的氧合， 防止肺部感染。 管理技术给氧方法 插管技术气插、气切、穿刺 管道护理吸痰、湿化 紧急处理拔管、脱管、误吸,给氧技术,氧疗目的改善低氧血症，改善组织缺氧。 氧疗指征一般患者 PaO2 60mmHg 慢性患者 PaO2 50mmHg 氧疗方法鼻导管给氧 面罩给氧 简易呼吸器 呼吸机给氧,给氧技术,氧浓度计算公式 Fio2214吸氧流量（L/min 低浓度给氧35 中浓度给氧35-60 高浓度给氧60,给氧技术面罩给氧,,面罩给氧浓度流量为4-6L/min，氧浓度为35- 40,适用于无CO2潴留者,给氧技术简易呼吸器,简易呼吸器给氧 流量调节10L/min 送气频率8-10次/分 要求潮气量 500-600ml,,给氧技术呼吸机给氧,Fio280 吸氧流量（L/min/（呼吸频率潮气量）20,插管技术气管插管适应症,无自主呼吸 完全或不完全上气道梗阻 非计划性拔管后自主呼吸不能维持正常氧合 难以控制的上气道出血 昏迷，有增加颅内压的危险 严重肺部感染 急性咽喉水肿 严重扁桃体肥大 大咯血,,经口、经鼻气管插管能留置多长时间 一般可安全保留7-14天 最多3周 影响留置时间的因素 导管所具备的条件（导管分为长、中、短期） 人工气道管理的水平； 病人的合作程度； 长时间使用多建议行气管切开 ；,插管技术气管插管留置,插管技术气管切开,气管切开方法 常规外科气管切开术 经皮扩张气管切开 （纤维支气管镜引导） 气管切开位置 在气管的第3-4或第4-5环软骨处（经皮切开选择第1-2或第2-3软骨环处） 作1-1.5cm横切口。,预期或需较长时间机械通气 咽喉狭窄或阻塞无法行气管插管 病情危重，预防性气管切开 下呼吸道分泌物较多，清除无效,插管技术气切适应症,插管技术气切优缺点,预防喉损伤 有效护理吸引 口护 提供更安全人工气道 减少气道阻力 长期机械通气,出血 气胸 皮下气肿 空气栓塞 切口感染 气道梗阻 气管食管瘘,气管切开优点,气管切开并发症,插管技术气切导管更换,气管切开术后7天之内，窦道未形成之前不予更换（气切术后48小时内切忌更换导管）； 7-10天伤口形成窦道后，酌情2-4周更换一次。 气管导管材料及气囊特性的改善， 气管导管的留置时间不断延长。,插管技术三种人工气道的比较,气道吸引技术,非人工气道吸引技术 目的吸出口鼻腔和/或上气道内分泌 物或其它异物，按需吸痰 人工气道吸引技术 目的吸出气道内分泌物或其它异物 获取气道分泌物标本 按需刺激患者咳嗽 避免相关并发症的发生,气道吸引技术吸痰管,,吸痰管直径小于人工气道一半，长于气管导管4-5cm，软硬适中。,吸痰前准备评估,不同痰液反映不同的临床情况 I度（稀痰）如米汤或泡沫样，吸痰管内壁上无痰液滞留，应适当减少滴注药液量和次数。 II度（中度粘痰）外观较粘稠，吸痰后少量痰液滞留，表示气道湿化不足，应适当增加气管滴注药液量和次数。 III度（重度粘痰）外观明显粘稠，常呈黄色，吸痰管内壁上滞留大量痰液且不易被水冲净，可出现无痰现象，提示气道严重湿化不足或伴有机体脱水，需加大气管滴注药液量。,吸痰前准备防护,洗手 戴一次性塑料围裙 戴护目镜 戴无菌手套 0.9无菌生理盐水 清洁的水标有“口鼻腔、气管内”字样及打开的日期）,,吸痰三项动作 升氧 吸痰前吸氧3分钟（对于成人、儿童，提高氧浓度到100。婴儿的氧耐受差，仅提高氧浓度20） 关闭报警 关闭按需气流,吸痰前准备吸氧,,吸痰技术操作方法,吸痰压力吸引负压400-500mmHg, 小儿200-300mmHg ）以免损伤 气道粘膜。 吸痰时间一次吸痰时间15s， 吸痰顺序鼻咽腔气管内 （使用不同吸痰管） 吸痰手法关负压置入吸痰管开负压 吸痰轻轻外提,生命体征 痰液量、性质（动态观察） 患者氧合的耐受程度 患者的主观感受 可能的病情恶化,吸痰技术监护,低氧血症 肺不张 气道粘膜损伤 感染,心律失常 颅内压增高 支气管痉挛 人工气道堵塞,气道吸引技术并发症,目的 在一定温度控制下，应用湿化器（或特殊装置）将水分散成极细的微粒吸入 增加吸入呼吸道的气体中的湿度 达到湿润气道粘膜、稀释痰液 保持呼吸道粘膜纤毛系统的正常运动,气道湿化技术,气道湿化气道内直接湿化,气道内直接湿化 注射器直接注液 微量泵持续注入液体 湿化液选择蒸馏水、NS、化痰液 湿化液量250-300ml/日 注意应在病人吸气时注入,气道湿化气管内直接滴液,方法有2种 不吸痰情况下注射器前接一吸痰管，沿气管导管内下至一定深度时将药液注入气管，每次2-3ml，间断滴入。 吸痰前和吸痰过程中用注射器直接向气管导管内注入生理盐水，量可稍大，每次5-10ml，然后吸痰。分泌物稠、量多，可选用蒸馏水、0.45NS或2碳酸氢钠注入气道，以稀释痰液。,加热湿化器使用注意事项 温湿度温度太低（32以下）导致吸入气加湿不 足，温度太高（40）导致烫伤。 冷凝水因人工气道与湿化罐有一定距离，加湿后 的气体在送入患者气道前，会因相对室温 低而形成冷凝水。应用专用桶收集。,气道湿化加热湿化器,气道湿化加热湿化器,积水杯应始终保持向下， 处于垂直状态，防 杯中水倒流。,,湿化满意分泌物稀薄，能顺利通过吸引管，导管内无痰痂；病人安静，呼吸道通畅。 湿化不足分泌物粘稠（有痰痂或粘液块），吸引困难，发绀加重；听诊气道内干鸣音。 湿化过度分泌物过分稀薄，咳嗽频繁，需要不断吸引；听诊气管内痰鸣音多；病人烦躁不安，发绀加重。,气道湿化温湿化标准,气道管理气囊压力,气囊压力20-30 mmHg 推荐使用压力表测量气囊压力,气道管理气囊技术,气囊充气方法 气囊充气时应使用10ml注射器按0.2-0.5ml为递进单位逐渐充气。 将听诊器放到病人的甲状软骨下（气管部位），监听气体泄漏情况。 记录气囊充气的量和气囊的压力情况。 必须使用听诊器，不能仅靠裸耳的听力。 当听不到气体泄漏音时，回抽0.5-1.0ml气体直到听到气体泄漏音，然后再次缓慢充气直到气体泄漏音消失。,气囊检查方法 用指尖触压病人体外飞行气囊来感觉压力,气道管理气囊技术,使用气囊压力表测量气囊内的压力,未意识到急需建立气道 不会建立气道或技术不熟练 未能识别气道放置错误 已建立好的气道发生脱位 未意识到急需改善通气 胃内容物的误吸,四、人工气道的风险管理,气道问题的严重性,未及时处理是早期死亡的重要原因,位置错误误插入食道、气管前 组织或主支气管 出血 气胸 因气囊疝造成的套管阻塞,人工气道并发症急性并发症,套管被分泌物阻塞可以突然或渐进发生。极少在有充足的水合作用、湿化和吸痰情况下发生。 气切瘘口部位感染、支气管感染。 由于气囊充气不对称、过度充气造成的溃疡、狭窄和其它症状，使气道软化。 气管-食管瘘道形成。,人工气道并发症中期并发症,气管内肉芽形成当套管移位时，气管内的肉芽组织可能引起呼吸困难。 气切部位存留窦道。 气管扩张。 气囊部位气管狭窄。 需要处理的结痂 。,人工气道并发症后期并发症,气管导管脱出及处理,计划性拔管 非计划性拔管,非计划性拔管 任何情况下人工气道在非“拔管” 操作时，导管近端脱出患者声门 。 包括气切导管脱出 气插导管脱出,非计划性拔管,非计划性拔管的原因 医源性导管大小不合适、固定不当、镇静剂 剂量、护理操作、 翻身移动患者、 约束带未使用。 患者原因烦躁、躁动 气囊的问题气囊发生破裂或气囊松弛。 非计划性拔管的危害 轻者气道痉挛、气管损伤 重者呼吸、心跳骤停,,,,判断是否脱管,插管明显脱出,SaO2持续下降,呼吸机持续低压报警,气囊充气下有呛咳或发出声 音,确 定 脱 管,立即报告医生,简易呼吸器呼吸,备 物 抢 救,若脱管6- 8cm,重新插回导管,若脱管6-8cm,放气囊拔管,密切病情观察,,,,,,,,,气管导管脱出的急救流程,气管切开导管脱出紧急处理,1.立即通知医生 2.密切观察病情变化 3.做好重新气管切开准备 4.迅速用止血钳撑开气道，插入无菌吸痰管先吸痰后给氧，以免使气切口急速闭锁， 造成再放置困难 5.特殊情况下用标准插管经口鼻或气切口插入 6.重新置管,完全拔出导管切忌将导管重新推回,气管切开导管脱出紧急处理,妥善固定 保持气管内导管的合适位置 过紧鼻粘膜、鼻翼、口唇、颈部、耳后出现红肿、压迫性溃疡 过松脱管 常用的固定方法 胶布固定法、绳带固定法 弹力固定带固定,气管导管安全管理固定,气管导管安全管理操作,严格无菌操作 管道护理时应戴无菌手套，必要时穿防护服。 管道切口保持清洁干燥，每日更换纱布垫2-3次，必要时留取伤口周围分泌物作细菌培养。 操作后洗手。,气管导管安全管理观察,严格交接班 气囊压力 管道外露长度 局部皮肤 患者病情,气管导管安全管理观察,严格交接班 呼吸机参数 各参数报警上下限,,气管导管安全管理约束带,,安全使用约束带 上机初期 患者明显躁动 不能配合治疗 患者或家属须 签署约束告知,气管导管安全管理标识,管道要有明显的标识 气管插管 气切插管 气囊 呼吸机管道 标识上注明置管日期、 时间、名称、更换时间,,,,谢谢,