ICU溶栓课件.ppt

急性脑梗死静脉溶栓,张 洁 湘雅二医院 2014,,急性脑梗死静脉溶栓,脑血管病已成为我国国民的第一位死亡原因 血流依赖性，抢救应该争分夺秒 急性期静脉溶栓治疗已成为脑梗死早期最主要的治疗手段 神经重症监护单元是综合性卒中中心（CSC）的必备条件之一,,急性脑梗死静脉溶栓,新指南对于起病3小时内的静脉溶栓排除标准做了修改，分为绝对排除标准和相对排除标准 不建议对发病超过4.5小时的缺血性卒中患者实施静脉溶栓治疗 首次对静脉溶栓的院内流程给出了证据级别最高的推荐，即静脉rt-PA溶栓治疗的疗效有时间依赖性，因此治疗应尽早启动，患者到院至用药时间需要在60分钟内,,急性脑梗死静脉溶栓,2013 年美国心脏病协会急性缺血性卒中早期管理指南建议将入院到溶栓时间 DNT缩短在 1 h 之内 DNT 成为评估溶栓流程组织化管理质量的主要标准 I,A推荐4.5h内，基于临床和CT静脉rt-PA溶栓，越早溶栓，获益越大，风险越小,,急性脑梗死静脉溶栓,研究发现，缺血半暗带可存在24h以上。临床如果筛选出发生卒中4.5h后仍存在缺血半暗带组织的患者进行溶栓治疗，许多超过溶栓时间窗的患者也会获益 多模式影像学检查是筛选存在缺血半暗带患者的有效工具。磁共振弥散成像DWI /灌注成像PWI的不匹配是目前临界定缺血半暗带和核心区的首选检查 基于多模式影像学扩大时间窗（4.5-9h的rt-PA静脉溶栓尚需进一步研究，推荐在有条件的单位开展探索性研究（IV,D）,,急性脑梗死静脉溶栓,急性缺血性卒中的溶栓治疗现状 应用人群极为受限 国外一般仅占所有缺血性卒中的5以下 我国资料显示仅仅为1.6（参加研究医院的纳入患者,2011）,,急性脑梗死静脉溶栓,影响溶栓治疗实施的重要因素 院内延误 签字制度（社会环境） 如果患者无法做出知情同意，并且现场也无家属，从伦理和法律角度的出发，可以给患者溶栓治疗，这一点得到FDA、美国卫生和人类服务部、世界医学会相关监管先例的支持,,溶栓前的急诊处理,,溶栓前的急诊处理,2008年前，5个“突发”的卒中预警症状突发无力、突发言语困难、突发视觉障碍、突发头晕、突发严重头痛已经在公众教育活动中广泛应用 提出了 FASTface、 arm、 speech、 time信息活动，被再次引入美国公众教育。面瘫、上肢无力和言语障碍症状占所有卒中和 TIA 患者的88 2013年美国指南建议院前医疗服务提供者应当使用院前脑卒中识别工具,,溶栓前的急诊处理,若患者突然出现以下症状时应考虑脑卒中的可能 一侧肢体麻木无力 一侧面部麻木或口角歪斜 说话不清或理解语言困难 双眼向一侧凝视 一侧或双眼视力丧失或模糊 眩晕或平衡失调 极少见的严重头痛、呕吐 意识障碍或抽搐,,溶栓前的急诊处理,溶栓入选标准 诊断为缺血性脑卒中，存在明确的神经功能缺损 年龄18岁,,溶栓前的急诊处理,应迅速采集病史包括症状开始时间、近期患病史、既往史、近期用药史 体检（进行美国国立卫生研究院卒中量表评分 第一时间通知卒中团队中的总住院医师 在完善头部CT平扫同时下达血常规、血糖、血生化、凝血功能、心电图等医嘱，并通知检验、影像部门告知为绿色通道患者，缩短获取报告时间及治疗时间,,溶栓前的急诊处理,卒中团队中的总住院医师第一时间查看头部CT结果（CT室） 如有溶栓适应症，则马上进行溶栓谈话（只有血糖的测定时必须的，无需等其他抽血结果） 通知神经内科重症监护病房做好溶栓准备，并告知家属办理快速入院手续（绿色通道）,,溶栓前的急诊处理,对疑似脑卒中的患者要保持气道通畅、启动心脏监护、建立静脉通道 避免过量降血压、过量静脉输液、非低血糖患者输注含糖液体、不要经口给药保持禁食等 建议给急性缺血性脑卒中患者做肌钙蛋白检验，但不能造成静脉rtPA 使用延误（I 类，证据水平C）,,溶栓前的急诊处理,1995年NINDS试验证实急性缺血性脑卒中患者发病3h内静脉给予重组组织型纤溶酶原激活剂rt-PA，可使治疗后的改良Rankin评分和Barthel指数提高1113，提出3h内的rt-PA静脉溶栓是安全有效的 此研究为急性脑梗死的静脉溶栓治疗奠定了基础 次年，美国食品与药品管理局批准了该药物的临床应用,,溶栓前的急诊处理,2008年新英格兰杂志发表的ECASS多中心随机双盲对照试验，入组病例为发病34.5 h的急性脑梗死患者，给予rt-PA 静脉溶栓治疗，与未溶栓组比较，溶栓治疗组良好转归比例仍有增加 提示对于3 h时间窗患者，在34.5 h内的补救性溶栓治疗仍安全有效,,溶栓的禁忌证,发病3 h以内禁忌证 最近3个月内有明显的头部创伤或脑卒中 症状提示蛛网膜下腔出血 最近7 d内有不易压迫部位的动脉穿刺 有颅内出血史 颅内肿瘤、动静脉畸形、动脉瘤 近期颅内或脊髓内手术,,溶栓的禁忌证,发病3 h以内禁忌证 高血压收缩压185 mmHg1 mmHg0.133 kPa或舒张压110 mm Hg （注意测量双上肢血压） 活动性内出血 急性出血素质，包括但不限于血小板计数100109/L,,溶栓的禁忌证,发病3 h以内禁忌证 最近48 h内接受肝素治疗，且APTT高于正常范围的上限 正在口服抗凝剂，国际标准化比值1.5或凝血酶原时间15 s,,溶栓的禁忌证,发病3 h以内禁忌证 正在使用直接凝血酶抑制剂或直接因子X a抑制剂，敏感的实验室指标升高如活化凝血酶时间、国际标准化比值、血小板计数100,000/mm3和蛇静脉酶凝结时间；凝血酶时间；或适当的因子X a测定,,溶栓的禁忌证,发病3 h以内禁忌证 血糖水平1/3大脑半球,,溶栓的相对禁忌证,发病3 h以内相对禁忌证 最近的研究提示，在某些情况下患者尽管具有以下1个以上相对禁忌证仍可接受溶栓治疗（II b/c，新推荐） 当这些相对禁忌证存在时，要仔细权衡静脉rt-PA的风险与获益,,溶栓的相对禁忌证,发病3 h以内相对禁忌证 神经系统症状轻微或快速自发缓解（既往指南为绝对禁忌） 研究发现，没有接受静脉溶栓治疗的轻型（NIHSS4）、症状迅速改善的脑卒中患者中，约有1/3的患者神经功能恶化，预后差,,溶栓的相对禁忌证,发病3 h以内相对禁忌证 妊娠 痫性发作后遗留神经功能缺损 最近14 d内大手术或严重创伤 最近21 d内胃肠道或尿道出血 最近3个月内心肌梗死,,溶栓的适应证,发病34.5 h适应证 诊断为缺血性脑卒中，有可测的神经功能缺损 在开始治疗之前症状发生在34.5 h,,溶栓的禁忌证,发病34.5 h禁忌证 年龄80岁 严重脑卒中美国国立卫生研究院卒中量表评分25分 口服抗凝剂，无论国际标准化比值数值如何 同时具有糖尿病史和缺血性脑卒中史 脑CT显示早期脑梗死改变（不仅指低密度改变，还包括其他改变）大于1/3大脑中动脉分布区,,溶栓的禁忌证,从以上可以看出 在3 h时间窗内的静脉溶栓的适应证明显放宽，只要诊断为急性脑卒中且具有可测的神经功能缺损，不论美国国立卫生研究院卒中量表评分上下限，只要年龄18岁，均可进行静脉溶栓治疗 但对34.5 h时间窗的患者，控制标准要严格,,溶栓的禁忌证,近期未使用口服抗凝药或者肝素的患者，静脉溶栓治疗可开始于凝血试验结果获得前，但如INR1.7，或者PT异常增高超出实验室正常标准，应停止治疗 无血小板减少症病史的患者，静脉溶栓治疗可开始于血小板结果获得前，但如血小板计数100,000/mm3,应该停止治疗,剂量选择,除2010年中国指南提及发病6h内的缺血性脑卒中患者，如不能使用rt-PA可考虑静脉给予尿激酶外 各国指南仅推荐使用rt-PA溶栓 rt-PA对血栓的选择性高、半衰期短、无抗原性，是迄今为止唯一被美国 FDA 批准用于急性脑梗死的溶栓药物,溶栓的实施与管理,剂量选择,rt-PA溶栓 rt-PA 0.9 mg/kg最大剂量为90mg静脉滴注 其中10在最初l min内静脉推注，其余持续l h滴注,溶栓的实施与管理,剂量选择,溶栓的实施与管理,剂量选择,溶栓治疗期间及之后的血压控制 在开始溶栓治疗后要定期监测血压，最初2 h内15 min 1次 随后6 h内30 min 1次 以后1次/h，直至24 h,溶栓的实施与管理,剂量选择,瑞典SITS-ISTR溶栓研究 观察了高血压、抗高血压治疗对溶栓治疗的影响 多因素分析发现，高收缩压和不良预后相关，与症状性脑出血呈线性相关；收缩压在140150mmHg时，与良好预后有关 临床上多主张病情稳定时即开始常规的抗高血压治疗,溶栓的实施与管理,剂量选择,定期进行神经功能评估 第1 h内30 min 1次 以后1次/h，直至24h 注意神志、瞳孔、肌力、括约肌等,溶栓的实施与管理,剂量选择,如出现严重头痛、高血压、恶心或呕吐，应立即停用溶栓药物并行头颅CT检查 应延迟留置胃管、导尿管及动脉内测压管等,溶栓的实施与管理,剂量选择,24小时内绝对卧床 除药物外，需禁食，24小时内避免插胃管 用药30分钟内尽量避免插尿管,溶栓的实施与管理,剂量选择,并发症的处理 过敏反应 可表现为口周水肿、喉头水肿，严重者可导致气道梗阻，需及时处理 除停用溶栓剂外，可应用抗组胺药物和糖皮质激素，必要时气管插管避免窒息。对于低血压或休克者应快速扩容或抗休克治疗,溶栓的实施与管理,剂量选择,出血性转化 一般指在缺血性脑卒中梗死区内的继发出血 脑梗死出血转化发生率为8.530，其中有症状的为1.55,溶栓的实施与管理,剂量选择,出血性转化 出血性转化的发生机制可能与闭塞血管再通、再灌注损伤、联合抗血小板、抗凝治疗等有关 多发生在溶栓后最初24h内，大多数致死性出血则发生在最初的12h内 超时间窗、术前血压偏高、心源性脑栓塞、大面积脑梗死、占位效应、早期低密度征、年龄70岁、脑白质疏松、脑微出血、高血压、高血糖、应用抗栓药物尤其是抗凝药物等会增加出血转化的风险,溶栓的实施与管理,剂量选择,出血性转化 对溶栓患者要严密监护。若发现病情加重或有颅内压增高表现，应立即行头颅CT以排除出血 如有出血，应即刻停止溶栓,溶栓的实施与管理,剂量选择,出血性转化 如属于无症状性,或小灶出血性梗死,无需特殊干预,对需要抗栓治疗的患者，可于出血转化病情稳定后710 d开始抗栓治疗 可使用维生素K或输注新鲜血浆及血小板，大量出血可考虑血肿穿刺手术,溶栓的实施与管理,剂量选择,症状加重再闭塞 溶栓后闭塞脑动脉再通后又出现症状加重 1434 的血管再通病例会发生再闭塞而导致不良预后，再闭塞平均时间是溶栓治疗后的65min 早期再闭塞预示长期预后不良 原因可能与溶栓过程中血栓“崩解”、部分再通后遗留的局部栓子，血管内皮损伤后脂质核心的暴露血小板被激活聚集或抗血小板药物抵抗，甚至溶栓药物本身所诱发的血小板活化聚集堵塞远端分支有关,溶栓的实施与管理,剂量选择,溶栓治疗者，抗血小板药物及抗凝药物应在溶栓24 h后CT显示无出血时开始使用I级推荐，B级证据 推荐在卒中后24-48h内，口服阿司匹林（初始剂量为325mg治疗大多数患者I,A 推荐给予口服阿司匹林150-300mg/d,急性期后可改为预防剂量50-150mg/d 予以200-300 mg/日，连服10日后改为100 mg/日,溶栓的实施与管理,剂量选择,氯吡格雷开始治疗的剂量是75mg/d，约5d后才能产生最大的血小板聚集抑制作用，这一延迟现象就为急性缺血性卒中的早期治疗作用提出了疑问 单次口服剂量300-600mg氯吡格雷可以快速的抑制血小板聚集 对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯毗格雷等抗血小板治疗,溶栓的实施与管理,剂量选择,50患者IV rt-PA治疗后并未完全或接近完全恢复 未恢复可能反映了闭塞动脉未获得再灌注或再灌注发生得太迟以至于功能不能恢复,溶栓的实施与管理,剂量选择,血管内治疗 动脉内溶栓 机械取栓 急性血管成形和支架术,溶栓的实施与管理,剂量选择,New England Journal of Medicine杂志发表了3项急性缺血性卒中血管内治疗的研究 无一例外的阴性结果，表明血管内治疗的疗效尚未肯定 静脉rt-PA溶栓治疗仍是首选一线治疗,溶栓的实施与管理,剂量选择,指南规定对于起病6h大脑中动脉闭塞的急性缺血性卒中，如果不符合静脉溶栓治疗指证，可选择动脉内溶栓（I/B） 1999年发表的PROACT 研究 理想的动脉内剂量尚不明确 无论是尿激酶还是rt-PA均未得到FDA批准用于动脉内溶栓,溶栓的实施与管理,剂量选择,FDA批准的四种机械取栓装置可单独用于开通血管或与rt-PA联合应用 Merci（2004年）、Penumbra2007年）、Solitaire FR （2012年）、Trevo（2012年） Solitaire FR和Trevo 通常更优先选择。（I 类，证据水平A）,溶栓的实施与管理,剂量选择,桥接治疗 即刻IV-rtPA，观察患者反应，同时准备DSA和IA-rtPA注射，如果60-90 min内症状无改善，则IA,溶栓的实施与管理,剂量选择,对于大动脉闭塞、静脉溶栓失败的患者，进行补救性动脉内溶栓或机械取栓可能是合理的。需要更多的随机试验数据（b 类，证据水平B）。（新建议）,溶栓的实施与管理,剂量选择,2013年New England Journal of Medicine杂志发表的IMS 研究 起病3小时内的急性缺血性卒中患者，在静脉rt-PA溶栓治疗的基础上，随机接受或不接受血管内治疗（动脉内溶栓或取栓），尽管血管内治疗组24小时血管再通率明显高于对照组，但3个月临床结局两组无明显差异,溶栓的实施与管理,剂量选择,IMS 研究的亚组分析显示 如果在起病2小时内可以开始静脉rt-PA溶栓治疗 rt-PA溶栓治疗开始的90分钟内可以开始血管内治疗 在这2个条件都符合的情况下，血管内治疗才会带来额外的获益 血管内治疗的疗效如同静脉rt-PA溶栓治疗一样，具有明显的时间依赖性,溶栓的实施与管理,剂量选择,溶栓的实施与管理,联合静脉内治疗 溶栓加抗凝剂和（或）抗血小板聚集治疗可能及其有效，并可保持动脉开放 多导探测试验的结果令人鼓舞，但最后的期效验还没有完成 不推荐阿司匹林（或其他抗血小板药物）作为静脉溶栓后24h内的辅助治疗,剂量选择,溶栓的实施与管理,剂量选择,溶栓的实施与管理,剂量选择,溶栓的实施与管理,剂量选择,溶栓的实施与管理,剂量选择,溶栓的实施与管理,剂量选择,溶栓的实施与管理,剂量选择,溶栓的实施与管理,剂量选择,溶栓的实施与管理,剂量选择,剂量选择,溶栓的实施与管理,