HEELP综合征的临床诊课件.ppt

HELLP综合征的临床诊治天津市第一中心医院ICU-杨书英,,,HELLP综合征hemolysis，elevated liver enzymes，and low platelets syndrome，HELLP syndrome是妊娠期高血压疾病的严重并发症，本病以溶血hemolysis、肝酶升高elevated liver enzymes及血小板减少low platelets为特点，常危及母儿生命。,,1954年 Pritchard 描述3例妊高征伴溶 血、凝血异常的病人。 1972年 McKay 报道4例子痫病人。 1982年 Weinstein 总结29例病人特点，采用“HELLP综合征”。,病因及发病机制, 尚不清楚 血小板激活和微血管内皮受损。 HELLP综合征的免疫学异常。,临床表现,有报道HELLP综合征多发生妊娠的中后期，在产前发病者占69，产后发病者占31，患者平均年龄为25岁，经产妇HELLP综合征发生率高于初产妇。其临床症状不典型，表现多样化，主要临床表现为不适感90，右上腹部疼痛65，恶心、呕吐36，头痛31，视觉异常10，出血9及黄疸5等。,诊断及分类,本病表现多为非特异性症状，诊断的关键是对有右上腹或上腹部疼痛、恶心、呕吐的妊娠期高血压疾病患者保持高度警惕，通过实验室检查确诊。包括（1）血管内溶血血红蛋白6090 g/L，外周血涂片可见红细胞变形、破碎或见三角形、头盔形红细胞，血清总胆红素20.5 mol/L，以间接胆红素为主；（2）肝酶升高天门冬氨酸转氨酶AST70 u/L，乳酸脱氢酶LDH600 u/L；（3）血小板减少PLT100109/L。LDH升高出现最早，是诊断早期溶血的敏感指标；AST和ALT升高多出现在血小板下降之前，与血小板减少的程度有关；血小板计数和LDH水平与该病的严重程度关系密切；溶血在最后才表现出来，红细胞压积可能正常或降低，在红细胞压积正常时，结合珠蛋白的降低能提示溶血的发生；各种指标的变化常持续到产后第2天开始恢复。D-二聚体是亚临床凝血功能障碍的敏感指标，如妊娠期高血压疾病患者D-二聚体阳性，发生HELLP综合征的可能性较大，同时纤维蛋白原3 g/L，应考虑DIC。,诊断标准及分类,在确诊妊高征的基础上，完全性HELLP综合征的诊断 1、血管内溶血 血涂片RBC变形、破碎、网织RBC 增多； 总Bil20.5mol/L（11.2mg/dl； LDH600U/L 2、肝酶异常ALT70U/L 3、血小板减少100,000/mm3,,目前HELLP综合征的分类有两种方法Tennessee分类和Mississippi分类。,Tennessee分类将HELLP综合征分为,（1）完全性血小板100109/L， LDH600 u/L，AST70 u/L； （2）不全性上述 3项中至少1项或2项异常。,根据Mississippi分类分为, 型血小板50109/L； 型50109/L血小板100109/L； 型100109/L血小板150109/L；,,除血小板计数外有溶血和肝功能异常LDH600 u/L，AST或ALT40 u/L。完全性较不全性HELLP综合征更易发生其他并发症，应在48 h内终止妊娠，而不全性HELLP综合征可保守治疗； 型较 型或 型的孕产妇患病率和病死率更高。,鉴别诊断,由于HELLP综合征的临床症状不典型，表现多样化，其诊断平均延迟8天，多数患者在开始时误诊为胆囊炎、胃肠炎及特发性血小板减少症等，在诊断时应注意鉴别。与腹痛有关的疾病胃肠炎、胆囊炎、肾结石和肾盂肾炎等；与血小板减少有关的疾病血栓性血小板减少性紫癜、溶血性尿毒症性综合征和系统性红斑狼疮等；与黄疸有关的疾病妊娠急性脂肪肝、妊娠病毒性肝炎、妊娠胆汁淤积症等。,鉴别诊断, 原发性血小板减少性紫癜ITP 是一种自身免疫性疾病，妊娠前即有血小板减少，皮肤黏膜有出血史，实验室检查血小板减少，抗血小板抗体PAIgG阳性。 溶血性尿毒症性综合征HUS是以急性微血管病性溶血性贫血、血小板减少和急性肾衰竭为特征，肌酐明显增高。 妊娠期急性脂肪肝 多在妊娠晚期发病，起病急骤，黄疸进行性加重，消化道症状重，可有出血倾向，血胆红素明显升高，可达171 mol/L，而尿胆红素阴性，白细胞增高达（2030）109/L，持续低血糖，B超可见脂肪波，肝脏密度增加，称亮肝。,鉴别诊断, 重症肝炎 黄疸深，消化道症状重，肝功能明显异常，酶胆分离，血清中能检出肝炎病毒抗原抗体。 系统性红斑狼疮肾病型SLE 虽少见，但其临床表现可有蛋白尿、溶血性贫血及血小板减少，类似HELLP综合征，但实验室抗核抗体阳性。 妊娠合并胆囊炎、胆石症时可出现右上腹痛，实验室检查转氨酶、血小板一般正常，B超可见胆石或炎症表现。,治疗原则,1.积极治疗妊娠期高血压疾病通过解痉、降压、镇静、扩容和利尿等措施控制妊娠期高血压疾病的发展，减轻血管痉挛和内皮细胞损伤，有利于缓解综合征的发生和发展；同时应积极防治心衰、肺水肿、胎盘早剥及肾衰等严重并发症。,治疗原则,2.肾上腺皮质激素的应用 可降低毛细血管的通透性，保护细胞溶酶体及减少血小板在脾脏、内皮系统的破坏，并有免疫抑制因子的作用，对于水肿严重患者，可防止钠水潴留。 可用氢化可的松200mg葡萄糖静脉滴注，或甲泼尼龙（甲基强的松龙）40mg葡萄糖液20ml静脉缓慢注6h或8h1次，地塞米松10 mg静推，2次d，lOmg，12小时重复，地塞米松总量可用至203Omg,逐渐减为每日5 mg，直至病情平稳。,治疗原则,3.纠正贫血，控制出血 3.1 输新鲜血液应当是全血，既可补充血容量又可补充凝血因子； 3.2 成分输出血小板20 X 109/L以下时，输血小板悬液，最好是新鲜的血小板，紧急情况下先输注冰冻的血小板也可以；在血小板50109L输血小板无益，因血小板寿命短，输入后很快破坏，反可促使血栓形成。 。,治疗原则,4.抗血小板聚集 4.1 新鲜冻干血浆含有丰富的凝血因子，尤其是抗凝血酶静脉滴注，可以发生血浆置换，减少凝血因子消耗，降低血小板聚集。 4.2 低分子右旋糖苷输入后可以保护血管内皮细胞，使血管内膜光滑，减少血小板凝集也有扩容。 。,治疗原则,5.抗血栓治疗 5.1服用阿司匹林 1978年国外有学者提出凡妊娠期血小板7.5x109/L予以阿司匹林85mg/日，可使血小板凝集功能恢复正常然而有导致胎儿脑室内出血的危险。 也可用抗血栓素，解除血小板聚集，包括阿司匹林50mg，1次/d； 双嘧达莫100mg/d； 氨茶碱0.1-0.2g/次，3次/d 前列腺素I2（PGI2）5ng/min.kg静脉注射。 国外处于试用阶段的方法有前列环素首剂2ng/kg.min,静脉注射,以后可用8ng/kg.min,即可抗血小板凝集又可有强烈的舒张平滑肌的作用。 。,治疗原则,5.2潘生丁 有抑制血小板凝集血栓形成的作用，但需与阿斯匹林合用，每日100 mg为适量。,治疗原则,6 氨茶碱可以通过细胞内环磷酸腺苷的含量，扩张血管并可加强前列环素PGI2抑制血小板的作用,口服0102次，3次d。 7 白蛋白可以扩容，改善血液浓缩状态；,治疗原则,8.血浆置换疗法能清除患者体内致病因子，补充某些血浆因子，减少血小板凝集，并促进血管内皮恢复，从而使病情得到缓解，对产后病情无缓解，甚至恶化或者伴多脏器功能衰竭者用该疗法后，均有一定效果。,麻醉和终止妊娠的方式,因血小板减少，有局部出血的危险 多选择局部或全身麻醉下剖宫产，阴道分娩采用局部浸润麻醉。 出现下列情况应当立即终止妊娠 对于孕龄32周或证明胎肺已成熟； 胎儿宫内窘迫； 病情恶化或出现DIC。 HELLP综合征不是剖宫产的指征，确定分娩的病人应当首先考虑阴道分娩。,,当HELLP综合征诊断成立后，孕周达3234周，经药物治疗24h应终止妊娠，术后继续治疗，对母儿安全有利。如果病情不重，胎儿不成熟，以促进胎儿肺成熟，可暂时观察治疗，治疗无效时，再终止妊娠。,产后处理,产后48 h应加强监护，大多HELLP综合征发生于产后48 h内。产后运用肾上腺皮质激素制剂和阿斯匹林，可预防HELLP综合征再发生的作用。产后口服避孕药也有预防再次妊娠时HELLP 综合征发生的作用。,产后处理,产后48 h应加强监护，大多HELLP综合征发生于产后48 h内。产后运用肾上腺皮质激素制剂和阿斯匹林，可预防HELLP综合征再发生的作用。产后口服避孕药也有预防再次妊娠时HELLP 综合征发生的作用。,预后,HELLP综合征的恢复时间为411天平均约65。当LDH 1400 IU/ L 、血小板 718mg ,提示病情严重。,预后,有并发症的产妇死亡率非常高，国外文献报道母亲死亡率波动在 ，围产儿死亡率为1 。研究结果表明，综合征的妇女以后妊娠时，产科并发症的危险性增高，下次妊娠时再次发生综合征的危险性约 ，发生妊娠期高血压疾病的危险性为，其中 型综合征的再发率最高，再次发生综合征时，发病的时间可能较前次延后，且两次发病后病情有减轻趋势,,,谢谢,