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《伤寒论》中喘证的治则治法探讨

时间:2012-05-10作者:司银套,白冠锋来源:中国论文库
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  摘要:《伤寒论》中喘证的治疗核心为辨证论治,主要治则有治病求本,本于阴阳;扶正祛邪,分清主次;明确标本,分清缓急;正治反治,依证而行。常用的治法涵盖了汗、吐、下、和、温、补、清、消

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  摘要:《伤寒论》中喘证的治疗核心为辨证论治,主要治则有治病求本,本于阴阳;扶正祛邪,分清主次;明确标本,分清缓急;正治反治,依证而行。常用的治法涵盖了汗、吐、下、和、温、补、清、消八法。

  关键词:喘证;治则;治法;《伤寒论》;张仲景

  《伤寒论》首创辨证论治的原则,是我国第一部将理法方药融会贯通的理论联系实际的临床医学著作,被后世医家誉为“医门之规矩”“治病之宗本”“方书之祖”。书中不仅对外感疾病提出了辨证纲领和治疗方法,也为中医临床各科提供了辨证论治的规范,其中对喘证的论述有其独到见解。本文对《伤寒论》中涉及喘证条文进行分析,归纳出其对喘证的治则治法,以期为临床应用经方治疗喘证提供思路。

  1《伤寒论》中喘证的治则

  1.1治病求本,本于阴阳《伤寒论》继承并发扬了《黄帝内经》治病求本,本于阴阳的精神。中医学认为,人体正常的生命活动是“阴平阳秘”的结果,这种阴阳协调关系一旦被破坏,人体则由正常的生理状态进入病理状态,即为疾病。《伤寒论》中虽没有明确提出“本于阴阳www.lwkoo.com”的治疗原则,但在实际运用中无处不在地始终体现着这一原则。对每一病证,均遵循寻证求因的原则,辨其病因、病性、病位之阴阳,如18条“喘家,作桂枝汤,加厚朴、杏子佳[1]”。桂枝汤调和营卫,使风寒散去,卫不强,营不弱,则阴阳平衡。

  1.2扶正祛邪,分清主次扶正即补其阴阳之偏衰,祛邪即去其阴阳之偏盛。扶正与祛邪虽是治则的两个方面,却又是辨证的统一体,在具体应用时又要分清主次。一般情况下,三阳病属表,属热,属实,正盛邪实为基本矛盾,故以祛邪为主,如235条“阳明病,脉浮,无汗而喘者,发汗则愈,宜麻黄汤”[1];三阴病属里,属寒,属虚,正虚邪恋为基本矛盾,故以扶正为主,如316条用真武汤温肾阳以利水平喘。

  1.3明确标本,分清缓急标本缓急是《伤寒论》中的一个重要治则。病有标本,证有缓急,故治有先后。宿疾为本,新病为标,就新病和宿疾的缓急而言,一般是先治新病,后治宿疾,18条“喘家,作桂枝汤,加厚朴、杏子佳”[1]。说明素有喘证的患者,患有太阳中风证,亦当治以解肌祛风、调和营卫、降气定喘之剂,先从新病治标入手,方为对证。里证为本,表证为标,如235条“阳明病,脉浮,无汗而喘者,发汗则愈,宜麻黄汤”[1]。急则治标,缓则治本,如189条“阳明中风,口苦咽干,腹满微喘,发热恶寒,脉浮而紧。若下之,则腹满、小便难也”[1],此为风寒兼伤,表里同病之证,当审表里施治。太阳阳明病多,则以桂枝加大黄汤治之;少阳阳明病多,则以大柴胡汤和而下之,切不可以腹满一证而下之。

  1.4正治反治,依证而行六经病证大多数为表象与本质相符,故多用正治法。如寒实结胸证,141条:“寒实结胸,无热证者,与三物小陷胸汤,白散亦可服。”[1]本证寒因寒痰冷饮结聚于胸膈而见咳喘、胸闷等胸阳不振之象,喘息咳唾而不发热,口不渴,用三物白散温寒逐水、涤痰破结。

  疾病的表象与本质或不一致,如阳气内郁,气机不畅之四逆散证,318条:“少阴病,四逆,其人或咳,或悸,或小便不利,或腹中痛,或泄利下重者,四逆散主之。”[1]本证的四肢厥逆,咳喘,腹中痛,小便不利,泄利下重乃肝气郁结,气机不利,阳郁不伸所致,治以疏肝和胃、透达郁阳。

  2《伤寒论》中喘证的治法

  《伤寒论》中治喘的内容十分丰富,在喘证的治法上运用了汗、吐、下、和、温、清、补、消八法,又有汤剂、散剂之别。

  2.1汗法本法适用于风寒外束,卫阳被遏,肺气失宣所致的喘证。如35条“太阳病,头痛发热,身痛腰痛,骨节疼痛,恶风无汗而喘者,麻黄汤主之”[1];36条“太阳与阳明合病,喘而胸满者,不可下,宜麻黄汤”[1];48条“若发汗不彻不足言……其人短气,但坐以汗出不彻故也,更发汗则愈”[1];235条“阳明病,脉浮,无汗而喘者,发汗则愈,宜麻黄汤”[1]。纵观以上条文,本法以发汗解表、宣肺平喘之麻黄汤为主,以开泄腠理,逐邪外出,然而仲景又强调汗法应以汗出邪去为度,谨防大汗亡阳,过汗伤律。

  2.2吐法本法适用于痰饮阻滞胸膈,气机郁而不展且有上越之势,致呼吸困难而喘促之证。如166条“病如桂枝证,头不痛,项不强,寸脉微浮,胸中痞硬,气上冲喉咽,不得息者,此为胸有寒也。当吐之,宜瓜蒂散。”[1]治疗上采用因势利导之法,用瓜蒂散涌吐痰饮,使上焦痰实除,则喘息诸证皆可平。

  2.3下法本法适用于阳明腑实证,实热壅结于里,腑气不通,肺气不降的热喘证。如208条“阳明病,脉迟,虽汗出不恶寒者,其身必重,短气腹满而喘,有潮热者,此外欲解,可攻里也。手足戢然汗出者,此大便已硬也,大承气汤主之”[1];

  242条“病人小便不利,大便乍难乍易,时有微热,喘冒不能卧者,有燥屎也,宜大承气汤”[1]。大承气汤方中重用枳实、厚朴破其壅滞,复以芒硝、大黄攻其热结,则可使痞、满、燥、实皆去,喘促自然平复。

  2.4和法本法适用于邪犯少阳,胆火内蕴,枢机不利,三焦气化失司,寒饮犯肺,肺气上逆而出现的咳喘之证。如96条“伤寒五六日中风,往来寒热,胸胁苦满,嘿嘿不欲饮食,心烦喜呕,或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞硬,或心下悸,小便不利,或不渴,身有微热,或咳者,小柴胡汤主之。”[1]故以和解少阳,调达枢机之小柴胡汤为主,寒温并用,升降协调,攻补兼施,疏利三焦,调畅气机以平喘。

  2.5温法本法适用于脾虚水停,水气上冲,心下逆满之喘证。如67条“伤寒若吐、若下后,心下逆满,气上冲胸,起则头眩,脉沉紧,发汗则动经,身为振振摇者,茯苓桂枝白术甘草汤主之。”[1]本证以心下逆满、气上冲胸、心悸头眩为主证,治以温阳健脾,利水降冲。现代常用本法治疗慢性支气管炎、支气管哮喘、心源性喘息等属于脾虚水停者。

  2.6清法本法适用于热盛于里,挟有表邪,影响肺胃之气不得清肃下降,而上逆为喘之证。如34条“太阳病,桂枝证,医反下之,利遂不止.脉促者,表未解也;喘而汗出者,葛根黄芩黄连汤主之。”[1]本证为表病误下后,病邪入里化热,热迫大肠而利;表里之热迫肺.肺气不利则喘,治宜清热平喘,表里双解,故用葛根黄芩黄连汤,喻嘉言说:“故舍桂枝而用葛根,以专主阳明之表,加芩、连以清里热,则不治喘而喘自止,此又太阳、阳明两解表里之变法也。”[2]2.7补法本法适用于肾阳亏虚,无力制水,以致阳虚水泛的寒性咳喘证。如316条“少阴病,二三日不已,至四五日,腹痛,小便不利,四肢沉重疼痛,自下利者,此为有水气,其人或咳,或小便利,或下利,或呕者,真武汤主之。”[1]本证阳虚水泛,水气随气机升降,游动不居,遍及上中下三焦,上逆犯肺,肺气不利而咳喘,治疗上可加干姜、细辛以温散水寒,加五味子以敛肺平喘。

  2.8消法本法适用于寒邪外侵入肺,里有水饮,水饮泛滥,干犯肺气,肺失宣降,出现咳嗽、气喘。如41条“伤寒心下有水气,咳而微喘,发热不渴。服汤已渴者,此寒去欲解也,小青龙汤主之。”[1]40条“伤寒表不解,心下有水气,干呕,发热而咳,或渴,或利,或噎,或小便不利,少腹满,或喘者,小青龙汤主之。”[1]治宜温肺化饮,化痰平喘。现代研究证明小青龙汤具有平喘、解除平滑肌痉挛、抗组织胺、抗乙酰胆碱等作用。临床使用该方时,辨证要点是喘是否由水饮内停所致,笔者认为不管是否有表证,均可选用。

  3小结

  喘证病因复杂,主要由外邪犯肺,饮食不节,情志失调,久病,劳欲等致肺气上逆,宣降失职或气无所主,肾失摄纳而成。肺为气之主,司呼吸,外合皮毛,内为五脏华盖,且肺为娇脏,不耐寒热,若外邪侵袭,或他脏病气上犯,皆可使肺失宣降,肺气胀满,呼吸不利而致喘促。

  张仲景开创喘证辨证立法、遣方用药之先河。《伤寒论》中涉及喘证的条文少,所用方剂及药物不多,通过对书中治疗喘证的重要证型、治则、方药进行分析归纳可见,书中对喘证的治疗核心是辨证论治。证候不同,方法各异。对风寒犯肺引起的无汗而喘,用麻黄汤;对于有表证之喘用桂枝加厚朴杏仁汤;对水饮内停之喘,用小青龙汤;对于邪热迫肺所致下利、气喘者,用葛根黄芩黄连汤;对里热枳盛之腹满而喘,用大承气汤等等。宣降并用,是《伤寒论》治疗喘证的一大特点,至今仍对临床上治疗喘证有着重要的指导意义。另外,喘证属于肺系疾病,但与全身的脏腑功能密切相关,即喘证不只是肺部功能失调引起的问题,五脏六腑的病理变化皆可引起喘证。所以在临证时一定要有整体观念,治病求本。总之,《伤寒论》中喘证的治疗上承《黄帝内经》,下启后世,为临床应用经方治疗喘证提供了思路。

  参考文献:

  [1]熊曼琪.伤寒学[M].北京:中国中医药出版社,2003:42?315.

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