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15例飞行人员冠状动脉心肌桥医学鉴定

时间:2012-08-22作者:来源:中国论文库
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  摘要 :目的 分析飞行人员冠状动脉心肌桥的临床特点,探讨其航空医学鉴定原则。方法 回顾分析空军总医院近 5 年来通过多层螺旋 CT 检查或冠状动脉造影诊断的 15 例飞行人员冠状动脉心肌桥病

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  摘要 :目的 分析飞行人员冠状动脉心肌桥的临床特点,探讨其航空医学鉴定原则。方法 回顾分析空军总医院近 5 年来通过多层螺旋 CT 检查或冠状动脉造影诊断的 15 例飞行人员冠状动脉心肌桥病例资料,结合文献复习提出其航空医学鉴定原则。结果 在有心电图 ST-T 改变或平板运动试验阳性的飞行人员中,冠状动脉心肌桥较为常见,占同期心电图异常行冠状动脉显像检查人数的 30%左右,多发生在左前降支中段或中远段,多为表浅型、无明显症状,仅少部分人合并有心律失常或间断胸闷、胸痛表现 ;表浅型心肌桥不影响心血管功能,结论可飞行合格。有临床表现的心肌桥,治疗效果好双座机飞行人员飞行合格,单座机飞行员个别评定。结论 冠状动脉心肌桥是造成飞行人员心电图异常的常见原因,大多程度较轻,不影响心血管功能和飞行 ;对于有临床症状表现的心肌桥病例,根据治疗效果和飞行机种进行个别评定。

  关键词 :飞行人员 ;冠状动脉 ;心肌桥 ;医学鉴定

  冠状动脉及其较大分支通常走行于心外膜下结缔组织中,如果冠状动脉穿行于心肌内一段距离后又浅出到心肌表面,覆盖此处冠状动脉的心肌纤维被称为冠状动脉心肌桥 (coronary myocardialbridge,CMB),被心肌纤维覆盖的冠状动脉称为壁冠状动脉(mural coronary artery,MCA)。心脏收缩时,MCA 由于 CMB 的压迫可出现暂时性管腔狭窄或闭塞,严重时有可能影响心肌正常供血,甚至出现心绞痛、心肌梗死,因此在飞行人员临床航空医学鉴定时应予以重视[1-2]。近些年来,随着多层螺旋 CT 冠脉成像 (CCTA) 和冠状动脉造影技术在飞行人员临床航空医学鉴定中的广泛应用,我们发现 CMB 在军事飞行人员心电图异常患者中比较常见,现对有关病例进行分析,讨论其临床表现特点和航空医学鉴定原则。

  资料和方法

  1 对象 2005 年 9 月 -2011 年 5 月在空军总医院有 50 例军事飞行人员因心电图异常行冠状动脉显影检查,检出 CMB 15 例,年龄 26-50 岁,总飞行时间 597-7 000h,包括歼 ( 强 ) 击机飞行员 7 例,歼教机飞行员 2 例,运输机飞行人员 3 例,轰炸机飞行人员 3 例。其中 10 例因体检或心电图 ST-T改变入院,平时无胸痛、胸闷等不适症状 ;5 例间断性心悸、胸闷入院。

  2 检查方法 采用 Siemens somatom definition 64 层螺旋 CT 扫描仪完成心脏横断面扫描,由高级图像处理工作站分别重建冠状动脉主干、前降支、左回旋支和右回旋支的二维及三维图像,由资深专业医师进行结果判定。冠状动脉造影检查由心血管专科医师在局麻下采用 Judkins 法行左右冠状动脉造影并对结果进行判断。在上述两项检查中发现冠状动脉于收缩期管径缩窄,而舒张期管径恢复,呈“挤奶效应”(milking effect),可诊断 CMB,对管径缩窄明显者测量其狭窄程度。

  3 医学鉴定 以飞行人员能够胜任飞行工作、不危及飞行安全为基本原则,对于临床表现轻或治疗效果好、对心血管功能无明显影响、病情稳定者,结论为飞行合格 ;对于病变较明显或治疗效果不佳、影响心血管功能、危及飞行安全者,结论为飞行不合格[3]。

  结 果

  1 心肌桥特点 15 例有 CMB 的军事飞行人员占同期我院飞行人员心电图异常行冠状动脉显影检查人数的 30%,其中左前降支近段肌桥 1 例,左前降支中段肌桥 10 例,左前降支中远段或远段肌桥 4 例 ;浅表型心肌桥 13 例,深肌桥 2 例。

  2 心电图 4例ST-T段改变,5例T波改变,8例平板运动试验阳性或可疑阳性,5 例有心律失常表现。

  3 临床症状 10 例无临床症状,因体检发现心电图异常或体检入院 ;其余有间断胸痛或心悸、胸闷症状。

  4 医学鉴定 1) 飞行合格:病例 1-8 检查证实为冠状动脉左前降支浅肌桥,合并有心电图 ST-T 改变、左后分支传导阻滞、平板运动试验可疑阳性至阳性,但平时无胸痛、胸闷等心肌缺血症状,未发现有器质性心脏病,运动耐力良好,一直正常飞行,特别是后 7 例飞行人员已正常飞行到较大年龄,说明心血管功能对飞行适应良好,给予飞行合格结论。病例 9 为歼击机飞行员,心电图 ST-T 改变 7 年,CT检查示左冠状动脉前降支远段深肌桥,收缩期狭窄约 60%,舒张期狭窄约 40%,曾行冠状动脉造影排除冠心病,结论飞行合格,目前已飞行至最高年龄。

  病例 10 平时无明显不适症状,心电图有 T 波低平或倒置,次极量平板运动试验可疑阳性,冠状动脉造影见左前降支远段浅肌桥合并有冠状动脉硬化,经活血化瘀、抗血小板药物治疗及地面观察半年,病情稳定,考虑患者为轰炸机射击通迅员,飞行安全责任相对较小,心血管功能基本正常,结论飞行合格,定期观察。目前已放飞 5 年余,平均每年飞行 180h 左右,飞行适应良好。病例 11 有间断发作性胸痛,冠状动脉 CT 检查示左前降支中、远段浅肌桥,平板运动试验阴性,未发现有器质性心脏病。

  追问病史诉症状发作与身体疲劳有关,经对症治疗和休息,症状消失,结论飞行合格,注意避免过度劳累。2) 飞行暂不合格或不合格 :病例 12-15 均为左冠状动脉前降支中段肌桥伴发心律失常,有间断心悸、胸闷主诉,虽然难以确定心肌桥与心律失常之间存在因果关系,但在医学鉴定时要考虑心肌桥和心律失常两种情况对心脏功能的影响。病例 12心肌桥和心律失常均不严重,也未发现器质性心脏病,但主诉症状明显,飞行信心不足,结论飞行暂不合格。病例 13 频发室性早搏需要治疗,治愈后可恢复飞行,结论飞行暂不合格。病例14为深肌桥,收缩期造成冠状动脉狭窄达 80%,合并较严重心律失常,经治疗和地面观察效果不佳,结论飞行不合格。病例 15 心肌桥和心律失常不严重,但失眠症影响飞行信心,经反复治疗效果不佳,结论飞行不合格。

  讨 论

  以往 CMB 的诊断主要依靠冠状动脉造影,其检出率约为 0.5%-16%,尸检检出率明显高于冠状动脉造影检出率,约为 15%-85%,说明有相当一部分人处于亚临床状态[1,4]。近年来,随着多层螺旋 CT 技术的发展,CMB 检出明显增多[5]。

  CMB 患者大多长期无明显症状,一般认为属良性病变。Jodocy 等[6]报道,有左前降支 CMB 的患者,其心电图负荷试验的阳性率高达 68%,显著高于无 CMB 的人员。在本文中,15 名病例中13 人有心电图 ST-T 改变或平板运动试验可疑阳性,说明 CMB 可能与心电图 ST-T 改变有一定关系。在飞行人员临床体检中,平静或运动心电图ST-T 改变比较常见,其中有部分原因可能与 CMB有关。CMB 的临床表现轻重程度与冠状动脉受压缩窄的程度有一定相关性,Noble 等[7]按照 CMB所导致的冠状动脉狭窄程度将其分为 3 级 :I 级收缩期狭窄 <50%,II 级收缩期狭窄 50-75%,III 级收缩期狭窄 >75%。MCA 受压狭窄超过 40% 就可能出现胸闷、胸痛等症状,少数患者可出现心绞痛、心律失常、急性冠脉综合征、心肌顿抑,甚至心源性猝死[8-11]。CMB 是否是动脉粥样硬化发生的独立危险因子,目前仍缺乏大样本的临床随机对照研究予以证实[12]。因此,对于飞行人员CMB,在航空医学鉴定时应引起重视。曾有报道 2名民航飞行人员因冠状动脉肌桥致急慢性心肌缺血而停飞[2]。鉴于我军现行飞行人员体格检查标准对 CMB 医学鉴定并未作具体规定,因此有必要开展有关研究,提出具体的 CMB 航空医学鉴定原则。

  目前飞行人员心血管疾病危险因素比较突出,在飞行人员冠心病医学鉴定时,应注意是否有 CMB对心肌供血的影响[13-14]。

  通过本文病例回顾分析,对于飞行人员 CMB医学鉴定,应综合考虑 CMB 造成的冠状动脉狭窄程度及对心血管功能的影响,以及本人目前对飞行的适应情况、所飞的机种以及承担的飞行职责等。对于歼 ( 强、教 ) 击机飞行员,CMB Ⅰ -II级,非冠状动脉主干位置,无明显临床症状,心血管功能正常,可飞行合格,定期随访。直升机、轰炸机和运输机飞行人员可适当放宽飞行标准。

  CMB 达 II 级以上,造成冠状动脉狭窄程度较重,或合并有胸闷、心绞痛、心律失常等临床表现时,任何机种飞行人员均应治疗,之后应根据治疗效果和所飞机种进行评定,治疗效果好双座机飞行人员飞行合格,单座机飞行员个别评定。当 CMB合并冠状动脉粥样硬化时,应结合冠状动脉粥样硬化情况进行综合结论。

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