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甲状腺低分化癌(岛状癌)的病理诊断

时间:2011-10-04作者:方铣华,葛明华,罗娟来源:中国论文库
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  摘要:甲状腺低分化癌的文献报道比较少,但在实际工作中并不罕见。由于对其认识不是很清楚,所以有很多命名,如甲状腺岛状癌、低分化滤泡癌、滤泡癌实体型、低分化乳头

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  摘要:甲状腺低分化癌的文献报道比较少,但在实际工作中并不罕见。由于对其认识不是很清楚,所以有很多命名,如甲状腺岛状癌、低分化滤泡癌、滤泡癌实体型、低分化乳头状癌等,繁多的名称给诊断及临床治疗带来困惑,从而表现在预后上也有很大差异。为此,2004年版的WHO肿瘤组织学分类中正式把甲状腺低分化癌作为一个单独类型,但其诊断标准比较模糊,近年来病理学界一直在为统一的诊断标准作努力。全文就甲状腺低分化癌的历史、组织起源、临床及病理特点作一综述。

  主题词:甲状腺低分化癌;岛状癌;病理诊断

  传统的甲状腺癌分类方法中,滤泡来源的恶性肿瘤一端被分为高分化的甲状腺乳头状癌和滤泡癌(以下统称为甲状腺高分化癌),另一端为高度恶性的未分化癌也即间变性癌。然而,越来越多的证据表明,上述两类肿瘤之间确实还存在着一组肿瘤,其形态学特点和生物学行为介于两者之间。长期以来,对这类肿瘤的认识不是很清楚,也缺乏统一的诊断标准,给病理诊断及临床治疗带来很大的困惑。本文结合国内外的文献资料,对这一类型的甲状腺癌作一讨论。

  1甲状腺低分化癌的历史及组织起源讨论

  两个独立的研究机构首先定义了此类肿瘤,1983年Sakamoto等[1]把有实性、梁状及硬化性结构的甲状腺癌命名为低分化癌(图1、2),主要是依靠上述组织形态特点来诊断;1984年Carcangiu等[2]根据肿瘤的生长方式首次提出了岛状癌这一名称,岛状结构被定义为:境界清楚的肿瘤细胞巢由薄层纤维血管围绕,由于制片过程中肿瘤组织的收缩,这些纤维血管与肿瘤细胞巢之间可以形成裂隙,肿瘤细胞实性生长,中间常有不成熟小滤泡形成(图3、4)。Carcangiu等还认为,低分化癌除了岛状生长的形态学特点外,还应考虑到肿瘤性坏死、核分裂等恶性指标以及血管侵犯、远处转移等生物学行为。以后出现的文献有的以前者为诊断标准,有的以后者为标准,也有学者把两者结合起来,所以文献之间的可比性不强。其他作者[3~5]根据不同的形态特点,又衍生出很多名称,如低分化滤泡癌、滤泡癌实体型、低分化乳头状癌、梁状癌、伴原基细胞成分的低分化癌等,尽管这些名称不能完全代表甲状腺低分化癌的本质,但也能反映出其组织形态上的多样性及可能的组织来源。因大部分低分化癌有岛状的组织学生长方式,岛状癌成为低分化癌的代名字,在病理学界应用反而比低分化癌常见,但如上所述,低分化癌还有其他的生长方式,低分化癌这一名称似乎更能代表这一类肿瘤(以下称为甲状腺低分化癌)。

  甲状腺低分化癌不论从组织学还是从免疫组化均提示滤泡上皮来源,但部分病例常合并滤泡癌和乳头状癌,少数报道原有甲状腺高分化癌的病史,术后几年或10多年局部复发及远处转移的病灶中发现低分化癌成分[6~9]。我们的经验也是如此,从病理切片中有时能见高分化癌组织与低分化癌组织相互穿插、且有移行过渡区域,所以与甲状腺未分化癌一样,部分病例确实是从原有的高分化癌中转化而来;但另有50%左右的病例第一次手术时肿瘤组织中并无高分化癌成分,所以这部分肿瘤存在原始甲状腺滤泡细胞直接突变至低分化癌也即干细胞起源的可能[10~12]。

  2甲状腺低分化癌临床特点

  由于甲状腺低分化癌的诊断标准还存在争议,要真正评价它的发病率、好发年龄等流行病学特点还为时过早。文献报道甲状腺低分化癌占甲状腺癌的0.4%~10%[6,13],如此巨大的差异显然是因为诊断的标准没有统一所致,或者与报道的病例数太少有关,但近来也有文献认为确实存在地区差异[14]。从已有的文献分析[6,11,12,14],最常见的临床症状是甲状腺肿块,瘤体较大时可出现吞咽及呼吸困难,但无声音嘶哑,大多数患者甲状腺功能正常。赵波等[6]收集国外30余篇文献共261例低分化癌病例,发现有11.7%的患者有放射线暴露史,核素扫描78.3%的病例为冷结节,9.5%为热结节。Volante等[12]在183例伴有岛状生长方式的甲状腺癌研究中(其中16例岛状生长所占区域小于50%)发现甲状腺低分化癌约占甲状腺恶性肿瘤的6%,女性好发,男女比例约为1∶2.26,平均年龄56.3岁,比高分化癌发病年龄要大,肿瘤平均体积5.34cm,54%患者手术时就有广泛的脉管侵犯。Rufini等[11]报道岛状生长的甲状腺癌中首次诊断时就发现57.6%的病例有局部脉管侵犯,24.2%的病例有甲状腺外侵犯,15.2%的病例发现远处转移,而淋巴结转移仅发生在18.2%的病例,所以甲状腺低分化癌以局部脉管侵犯、包膜外侵犯以及远处转移为特点,淋巴结的转移率与高分化癌类似。

  3甲状腺低分化癌诊断标准的讨论

  到目前为止,甲状腺低分化癌的诊断仍然存在瘤学杂志2011年第17卷第8期争议,2004年最新版的WHO肿瘤组织学分类与第9版的阿克曼外科病理学对其的定义就不尽相同[15,16]。

  模糊的诊断标准不但使病理学界交流困难,也给临床治疗也造成了很大的不便,为解决这一问题,2006年3月代表甲状腺病理研究最为深入的三个国家和地区即欧洲、美国和日本的12位甲状腺病理专家聚集在意大利都灵,试图作出一个比较明确的、并且可以指数化操作的诊断标准。在会议开始前的读片讨论中,诊断结果的一致性小于60%,其中以日本和欧美国家的病理学家之间分歧尤为明显,主要的差异在于分化差的癌组织中部分含有乳头状癌核特征的价值,如肿瘤细胞核见到核沟、核内包涵体及毛玻璃样变时该诊断为实性乳头状癌还是低分化癌?另一个焦点在于坏死、核分裂等高度恶性指标在诊断时的意义。尽管分歧很大,但最后还是达成了甲状腺低分化癌的如下三条诊断标准,也称为都灵建议[17]:①存在梁状、实性和岛状的生长方式;②缺乏典型乳头状癌核的特点;③至少有脑回状卷曲的核(convo-luted nuclei)、核分裂≥3个/10HPF及坏死三者中的一个。最近有学者[14]根据上述诊断标准对美国及意大利的甲状腺低分化癌病例作了比较分析,尽管低分化癌的发生率有较大差异,但在肿瘤生物学行为及预后上极其一致,从而说明了“都灵建议”可以在实际工作中应用。转贴于中国论文库 http://www.lwkoo.com

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