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9例慢性重症肝炎合并糖尿病患者的护理

时间:2012-08-14作者:徐代霞来源:中国论文库
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  慢性重症肝炎病情重,发展快,常并发多种严重并发症如肝性脑病、消化道出血、感染、腹水、自发性腹膜炎、肝肾综合征等,病死率高达 80%[1],合并糖尿病更是增加了治疗和护理的难度。两组疾病

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  慢性重症肝炎病情重,发展快,常并发多种严重并发症如肝性脑病、消化道出血、感染、腹水、自发性腹膜炎、肝肾综合征等,病死率高达 80%[1],合并糖尿病更是增加了治疗和护理的难度。两组疾病在治疗和护理上存在很多矛盾,又互相影响[2],如慢性重症肝炎需要绝对卧床休息,加强营养,而糖尿病需适量运动锻炼,控制饮食。慢性重症肝炎肝细胞糖原储备少,极易发生低血糖[3],而糖尿病又以高血糖为主要表现。我们在治疗慢性重症肝炎合并糖尿病时,主要以护肝、降酶、退黄对症支持治疗为主,同时注射胰岛素控制血糖,严密监测血糖变化。我们为患者提供了身心多方位的护理,促进了患者的康复,现将护理措施介绍如下。

  1 临床资料

  2010 年 1 月至 2012 年 1 月,确诊为慢性重症肝炎合并糖尿病者共 9 例,都是在慢性乙型肝炎或肝硬化基础上发病,入院前确诊糖尿病者 4 例,入院后确诊为糖尿病者为 5 例;男性 8 例,女性1 例;年龄为 38~55 岁,平均 46.2 岁。9 例患者均有典型的重症肝炎症状:纳差、恶心、呕吐等胃肠道反应,重度黄疸,凝血酶原活动度<40%,糖尿病症状相对较轻,无明显的“三多一少”。9 例患者均出现不同程度的腹水,4 例出现自发性腹膜炎,3 例出现肝性脑病,2 例出现低血糖反应,2 例出现肝肾综合征,1 例出现上呼吸道感染,1 例出现肺部感染。9 例患者有 6 例好转出院(各项生理、生化指标均达到出院标准),3 例死亡,其中 2 例死于肝肾综合征,1 例死于肝性脑病四期呼吸衰竭。

  2 护理措施

  2.1 一般护理 保持病室安静舒适,每日空气消毒机消毒 2 次,每次 1 h,每日 1 000 mg/L 次氯酸拖地 2 次。指导患者绝对卧床休息,协助床上大小便,每日提供晨、晚间护理,保持皮肤清洁、完整,合并肝性脑病者,加强安全防护,防止坠床及意外伤。每 2 h 监测血压、脉搏、呼吸及血氧饱和度,发现生命体征不平稳者给予心电监护。

  2.2 心理护理 患者同时患有 2 种不同的疾病,且病情重、顾虑预后不良及疾病相关知识缺乏而致思想负担过重,常会出现紧张、恐惧、悲观、抑郁等不良情绪。护士应积极与患者沟通,与患者交谈时语言婉转,表情愉悦乐观,多讲一些治疗成功的病例,鼓励患者说出自己的不适和感受,鼓励患者说出对治疗和护理的要求和建议。为患者宣教一些疾病和药物的相关知识,做特殊检查和治疗前,告知其目的、注意事项及如何配合。有效的沟通和耐心的疏导增加了患者对治疗的依从性,也帮助患者树立了战胜疾病的信心。

  2.3 饮食护理和血糖监测 慢性重症肝炎患者胃肠道反应重,食欲都较差,还常会出现恶心、呕吐,我们鼓励患者进食清淡易消化的饮食,以碳水化合物为主,蛋白质含量不超过 40 g/d,并发肝性脑病患者禁食蛋白质饮食,并发腹水者,限制钠、水摄入。餐前需注射胰岛素者,应定时定量进餐,正餐进食少者给予加餐,在两餐中和晚睡前加餐。进食后呕吐者,指导患者待胃部不适好转后进食适量甜食。当患者出现饥饿感强烈、心慌、出冷汗等低血糖症状时,立即予纸片法测血糖,根据血糖值选择口服糖果或静脉推注 50%葡萄糖。严密观察患者的进食情况,经常监测五点血糖,请内分泌科会诊,及时调整胰岛素剂量,维持血糖稳定。

  2.4 病情观察 严密观察患者的体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度、意识状态、语言行为、呕吐物及大便的性质和量,准确记录出入量,每日称体质量、测腹围;定期监测血常规、血电解质、凝血酶原时间、动脉血气分析、肝肾功能、血糖、血氨等生理生化指标,发现有异常,及时报告医师,并协助诊断和治疗。

  2.5 感染的预防和控制 慢性重症肝炎合并糖尿病极易发生感染,而且一旦发生感染常常很难控制,而感染又会直接或间接加重肝损害或诱发其他严重并发症,导致更高的病死率。我们严格遵守消毒隔离制度和无菌操作原则,减少陪护和探视人员,尽量避免外源性感染;提醒患者注意保暖,进食清洁卫生饮食,预防感冒和感染性腹泻;鼓励患者进食,同时静脉输注新鲜血浆、清蛋白、氨基酸等,以改善患者的营养状况,增强抵抗力;观察体温变化,监测血常规,发现有感染征象,及时送检细菌培养和药物敏感试验;合理使用抗生素,预防二重感染。本组 1 例上呼吸道感染患者经口服清开灵颗粒及预防性使用抗菌药 4 d 后体温正常,头痛、咽痛症状消失;1 例肺炎患者因感染未能控制并发肝性脑病死亡;4 例自发性腹膜炎患者有 2 例经抗炎症、支持治疗炎症控制、腹水减少,2 例并发肝肾综合征死亡。

  2.6 肝性脑病的护理 肝性脑病是慢性重症肝炎常见并发症,我们对患者实施预见性护理[4],评估有无肝性脑病常见诱发因素,如:消化道出血、感染、高蛋白饮食、含氮药物、大量腹水、快速排钾利尿、便秘等,并采取对应的护理措施预防或去除诱因;严密观察患者的生命体征,定期检查扑翼样震颤,进行心理智力测试(如计算力、定向力、数字连接试验等),及时发现亚临床型肝性脑病的存在,协助医师作出早期诊断和治疗。4 例并发肝性脑病患者有 3 例经过 4~9 d 治疗和护理,监测血氨正常,扑翼样震颤(一),心理智力测试恢复正常,1 例治疗无效因并发肺炎呼吸衰竭死亡。

  2.7 人工肝血浆置换术护理 人工肝血浆置换术是目前治疗重症肝炎的重要和常见的方法之一。9 例患者分别接受了 3~5 次不等的人工肝血浆置换术,全部采用股静脉置管、留置管道时间为9~16 d,平均 13 d。术前用通俗易懂的语言向患者讲解人工肝治疗的原理、目的及可能出现的不良反应,备齐所需物品和急救药品。

  术中予心电监护,严密观察有无穿刺点出血、过敏反应、低血压、失衡综合征等并发症,并及时处理。术后 24~48 h 内仍有可能发生过敏反应、穿刺点出血等并发症,护士应加强观察,每班重点交接。股静脉留置管应妥善固定,防止扭曲、脱落,每日更换敷料,观察穿刺点有无红、肿、炎性渗出。本组病例有 1 例患者穿刺点出现脓性分泌物,予以及时拔管,并予头孢西丁抗感染治疗,感染得到了有效控制。

  2.8 静脉留置针的应用 慢性重症肝炎合并糖尿病患者大部分药物需经静脉输注,使用静脉留置针建立静脉通道,不仅减轻了患者因反复穿刺带来的痛苦,也有利于及时的治疗和抢救。我们选用外周静脉穿刺置管,保留时间最长不超过 5 d。经查阅大量文献及长期临床总结,我们认为留置针保留 5 d 是比较安全、有效的,其间如果发现穿刺点周围及沿静脉走向有红、肿、热、痛等静脉炎表现或输液不畅,应及时拔管,重新穿刺。每次输液结束后用 5 ml 生理盐水冲洗管道后,采用可来福接头正压封管。9 例患者使用静脉留置针未出现不良反应及并发症。

  2.9 出院指导 予饮食指导,注意卫生,防止感染,注意休息,可循序渐进地增加活动量,活动以不感到疲劳为宜。教会患者及家属学会注射胰岛素,监测血糖,知道低血糖反应的症状及处理方法。

  口服核苷类药物,增加服药依从性,不能随意漏服、停服。定期门诊复查,如有不适及时就医。

  慢性重症肝炎并发糖尿病增加了救治难度,但经我们的积极治疗和综合护理,有效地减轻了患者的痛苦,减少了并发症的发生,增加了治疗依从性,促进了患者的康复。

  参考文献

  [1] 杨绍基. 传染病学. 北京:人民卫生出版社,2008:44.

  [2] 强春倩,荆进红. 糖尿病对亚急性重症肝炎的影响. 临床荟萃,2001,16(11):493-494.

  [3] 洪尚游,万漠彬,赵汉美. 重型病毒性肝炎并发低血糖临床分析. 肝脏,2005,10(2):98-99.

  [4] 李淑惠,陈泳如,陈慧文. 失代偿期肝硬化肝性脑病 120 例预见性护理. 齐鲁护理杂志,2011,17(31):57-58.

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