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腹主动脉瘤腔内隔绝术围手术期的护理

时间:2012-03-09作者:范锦兰,彭静君,梁佩来源:中国论文库
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【摘要】目的探讨提高腹主动脉瘤腔内隔绝术患者围手术期护理水平的方法。方法回顾性分析行腔内隔绝术治疗的30例腹主动脉瘤患者的临床资料,总结腹主动脉瘤腔内隔绝术术前护理和术后护理的护

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    【摘要】目的探讨提高腹主动脉瘤腔内隔绝术患者围手术期护理水平的方法。方法回顾性分析行腔内隔绝术治疗的30例腹主动脉瘤患者的临床资料,总结腹主动脉瘤腔内隔绝术术前护理和术后护理的护理重点。
    结果患者平均住院时间(7.1±1.5)d,手术均成功置入支架。除1例患者术后出现左下肢动脉栓塞行股动脉切开取栓术外,未发现支架移位、内漏、股动脉切口血肿和主动脉损伤等并发症。所有患者均治愈出院。结论围手术期的护理是腔内隔绝术治疗成功的重要环节,合理科学的护理干预后,可以提高腔内隔绝术患者的治愈率,降低术后并发症的发生。
     【关键词】腹主动脉瘤;腔内隔绝术;围手术期;护理
    自PARODI及其同事
    [1]在1991年首次报道了在腹主动脉瘤患者中,通过股动脉的腔内隔绝术取得成功后,腔内隔绝术已经被广泛应用在腹主动脉瘤的治疗中。腔内隔绝术因创伤少、手术时间短、失血量少、重要脏器并发症发生率低、术后恢复快等优点,尤其适用于无法耐受开放手术及高风险患者中。我科于2010年1月至2011年6月采用腔内隔绝术治疗腹主动脉型患者30例,取得较好的效果。现将护理体会报告如下。
    1临床资料
    1.1一般资料本组患者30例,其中男25例,女5例,男女比例5∶1,年龄59~80岁,平均(63.3±7.6)岁。主诉腹部搏动性包块20例,腰部或腹部不适、疼痛7例,体检发现者3例。入院前后均行CTA或MRA等检查确诊,均为肾下型腹主动脉瘤,瘤体直径均>5cm。无患者因瘤体破裂行急症腔内隔绝术。
    1.2手术方法手术基本步骤如下:插管全麻,经股动脉入路,行腹主动脉造影。使用输送系统从一侧股动脉将覆膜支架置于合适位置后释放,扩张。如有髂动脉受累,则从另一侧股动脉置入髂支覆膜支架与主体支架衔接。再次造影检查支架放置情况。缝合股动脉,逐层关闭切口。
    1.3结果患者平均住院时间(7.1±1.5)d,手术均成功置入支架。除1例患者术后出现左下肢动脉栓塞行股动脉切开取栓术外,未发现支架移位、内漏、股动脉切口血肿和主动脉损伤等并发症。所有患者均治愈出院。
    2护理
    2.1术前护理2.1.1协助患者调整术前心理患者入院时因对腹主动脉瘤缺乏足够的了解和认识,确信腹主动脉瘤为随时爆炸的“炸弹”或将其误以为不能治愈的“恶性肿瘤”,而产生巨大的心理压力,因感到非常恐惧、无助、悲观而情绪低落。这种消极情绪不但不利于患者健康,部分患者还由于过于悲观而抵触拒绝治疗。主管护士除了一般护理外,还需特别关心患者的心理变化。
    主动了解患者或其家属的担忧,鼓励其与医护人员进行沟通。详细地向患者及其家属讲解腹主动脉瘤的一般知识及治疗情况,腔内隔绝术是一种新开展的手术方式[2],因此向患者讲解手术前后的注意事项及配合方法,减轻患者恐惧心理,增强患者治疗的信心。
    2.1.2加强基础护理及生活指导患者入院后,需要了解患者身体的功能状态,评估患者病情,若是主动脉夹层或瘤体有渗出,应绝对卧床休息,协助其在床上大小便及做好生活护理。拟行腔内隔绝术时,需要了解患者腹股沟区皮肤情况,如有皮肤感染或溃疡需要治愈后才能行腔内隔绝术。对于糖尿病患者,术前应改用胰岛素皮下注射,控制空腹血糖<8 mmol/L。指导患者进食高蛋白、高热量、高维生素和低脂肪饮食。要鼓励教育患者戒烟并学习卧位咳嗽、咳痰的有效方法。
    2.1.3注意调整血压防止瘤体破裂腹主动脉瘤患者一般年龄较大,多数患者入院时常伴有高血压。因血压过高会增加腹主动脉瘤破裂的风险,故要密切观察患者的血压波动情况,及时向医生汇报。患者的收缩压最好控制在120 mmHg以下。对于口服降压药能较好控制血压的患者,每天血压监测不小于3次。对于口服药物降压效果不佳,需要静脉泵入降压药物者,则需配以心电监护,密切观察血压波动情况,及时调整药物剂量。同时,嘱患者卧床休息,避免情绪激动或用力过猛而引起的血压突然升高,增加瘤体破裂危险。
    2.1.4警惕瘤体破裂有研究表明直径在6 cm以上的腹主动脉瘤其破裂的发生率明显增加,需要及时行治疗。同时,瘤体在短时间内迅速增大或瘤体形状不规则偏心性发展都是动脉瘤破裂的危险因素[3]。所以,有以上破裂危险因素的患者需要警惕瘤体破裂的可能。瘤体过大压迫周围组织时,可有腹痛腹胀的表现,如患者既往已有腹痛不适,但生命体征稳定时,可暂予观察或对症治疗。但如患者出现突发剧烈腹部或腰背部疼痛,且伴有心悸、烦躁、面色苍白、血压下降、出冷汗等症状时,高度提示腹主动脉瘤破裂可能,应及时通知医生进行抢救。及时建立静脉通道,补液及输血维持患者有效血容量。同时,立即通知手术室做好抢救和手术准备。
    2.1.5术前准备除了完善各项术前检查外,术前应了解患者碘过敏史。术前1天应做好抗生素试验及交叉配血。手术当天行双侧腹股沟区备皮,手术前30min静脉滴注抗生素预防感染。
    2.2术后护理
    2.2.1术后心理护理患者经过手术创伤后,身体比较虚弱,虽然手术已经完成,但对术后出现的一些变化,往往比较敏感。如术后常有一过性白细胞增高,发热,肢体乏力,白蛋白偏低等情况出现,患者及其家属有时会觉得是术后异常表现而过分担忧。此时,应该加强与患者的沟通,告知患者此为术后正常表现,消除患者的疑虑。
    2.2.2体位与活动腔内隔绝术中因行股动脉切开,术后为了防止切口渗血后血肿形成,患者手术切口应加压包扎,同时嘱患者双下肢体平伸,平卧24 h,48 h后可适当下床活动。同时,为了防止术后下肢深静脉血栓形成,护士应定期予患者肢体被动按摩。
    2.2.3密切观察生命体征患者麻醉清醒后送入普通病房,术后24 h持续心电监护。术后应密切观察患者生命体征变化,如呼吸情况,有无术后高热等,尤其需要密切关注患者的血压变化。如因术后焦虑引起血压的一过性增高,患者情绪平稳后再次复查,血压无异常无需药物处理。如患者术前已有高血压,则需要通过静脉泵入降压药物进行控制,血压稳定后再改用口服降压药。
    2.2.4注意双下肢体血运情况腹主动脉瘤常伴有动脉粥样硬化,血管腔内有较多的附壁血栓,患者放置覆膜支架时或行腔内隔绝术后,由于附壁血栓的不稳定,容易脱落随血流流至远端血管,引起急性的动脉栓塞或慢性的肢体缺血。术后,应密切观察患者下肢血运情况,如双侧足背动脉的搏动情况,下肢皮肤颜色、温度,有无肢体麻木或疼痛等。如患者术后出现动脉栓塞缺血情况,应及时报告医生,避免进一步的肢体缺血坏死。本组患者中,有1例患者术后5 d出现左下肢麻木疼痛,皮温下降,CTA提示左下肢动脉栓塞。予溶栓,抗凝治疗1 d后,症状无明显改善,后行股动脉切开取栓后治愈。
    2.2.5重视术后呼吸道的护理在本组患者中,行腔内隔绝术患者往往身体情况较差,不适合行开放手术,且有较多的合并疾病,如心血管和肺病疾病等。患者术后应注意呼吸道的护理,防止肺部感染。卧床期间应鼓励患者多翻身,多咳嗽,可予患者2次/d雾化吸入,以稀释痰液利于咳出。同时,可以定期予患者拍背,帮助其咳痰。患者术后2 d,应鼓励患者适当下床运动。
    2.2.6注意患者术后肾功能肾功能也是腔内隔绝术后需要密切观察的项目之一。一般术前肾功能正常的患者,术后肾功能变化不大。如患者术前肾功能已不佳,而术中又大量应用了造影剂,有可能增加肾功能的损害。而且,当覆膜支架放置位置过高或移位而遮挡或堵闭肾动脉开口时,也能从肾功能上表现出来。
    腔内隔绝术后应该留置导尿管,密切观察患者24 h尿量、尿的颜色,血压变化情况。定期抽血了解机体内肌酐和尿素氮的变化情况。如出现肾功能异常表现,应及时报告上级医生进行处理。同时,可嘱患者术后多饮水,以稀释排出造影剂。
    2.2.7股动脉穿刺处的观察与护理行腹主动脉瘤腔内隔绝术需行股动脉切开以利于覆膜支架的放置。
    术后应用纱布和弹力绷带加压包扎2 d。同时,双下肢体平伸制动12 h。因术后使用抗凝药物,术后应注意穿刺切口是否有渗血和血肿形成。如发现伤口敷料渗血较多,应报告医生及时更换,同时,增加包扎压力。
    如伤口敷料干净,可术后第2天进行更换,同时观察伤口情况,有无感染及皮肤瘀斑。定期用生理盐水擦洗伤口。本组患者中,无发生术后切口血肿或感染病例。
    2.2.8术后应用抗凝药物的观察与护理腹主动脉腔内隔绝术后,为了防止覆膜支架内血栓的形成,术后需要予低分子肝素进行抗凝。抗凝期间应密切观察患者是否有牙龈出血、局部皮肤有无瘀斑瘀点,尤其注意观察股动脉切开处是否有渗血或血肿形成,定期复查凝血指标,如有异常出血应及时报告医生,调整低分子肝素的剂量或注射时间。
    2.2.9警惕术后内漏的发生在人工覆膜支架腔外且在腹主动脉瘤腔内,以及临近动脉腔内出现持续血流的现象称为内漏[4]。Ⅰ型或Ⅲ型内漏如不治疗,瘤体可逐渐增大直至破裂,应再次治疗。而Ⅱ型内漏较Ⅰ型内漏更易血栓形成而封闭,可暂予保守治疗[5]。
    术后护理应密切注意观察患者有无腹痛或瘤体大小变化情况。如患者术后仍有腹背部疼痛,或腹部体检发现腹部包块无变小甚至增大且仍有搏动,则提示有内漏可能,应及时报告医生,行相关检查以明确诊断,避免瘤体破裂。本组患者中,暂无出现严重内漏需行再次治疗的病例。
    2.2.10支架植入术后综合征的处理支架植入术后综合征一般术后即出现,持续2~3 d,甚至7 d。患者常有背部疼痛、发热,但无白细胞升高的感染征象。可能与瘤腔内血栓形成有关[6]。症状轻微者不需治疗,予患者解释背痛、发热可能原因,消除患者忧虑即可。
    有严重症状者,应报告医生行对症处理。
    2.2.11出院指导出院时,嘱患者注意休息,避免剧烈活动,尤其避免剧烈撞击腹部。高血压患者注意规则服用药物控制血压,密切观察血压变化,如控制效果不佳,建议到心内科门诊行专科治疗。同时口服抗凝药物如盐酸沙格雷酯片3~6个月。术后1、6个月和1年返院复查。行腹部血管B超或CTA以了解腹主动脉情况及有无支架移位或内漏。如再次出现腹部搏动性肿块或持续发热或腹腰部疼痛,应该及时联系主诊医生。
    3讨论
    腹主动脉瘤腔内隔绝术是指通过血管腔内方法在腹主动脉瘤内放置支架移植物,从而将动脉腔完全隔绝,血流通过移植物流向远端[7]。腔内隔绝术患者围手术期的护理与传统开放手术围手术期的护理虽然有相同之处,但护理重点有所不同。传统的开放手术,由于其创伤较大,患者恢复时间和卧床时间长,护理的重点主要集中于术后患者手术创伤及各重要器官并发症的观察及治疗和患者恢复期的护理上。因为腔内隔绝术创伤小,恢复时间快,护理重点则主要放在覆膜支架植入后引起的相关并发症的观察和护理上。护理的强度较传统的开放手术稍低。虽然如此,但也需要重视对待。腔内隔绝术虽然有较多的优点,但无论手术本身或昂贵的治疗费用对患者及其家属来说都是沉重的负担。因此,该类患者既要注意做好疾病的护理,同时也要注意做好心理的护理。只有这样,才能使护理工作精益求精,使患者在住院期间得到最好的照顾,从而更快康复。
    参考文献
    [1]PARODI J C,PALMAZ J C,BARONE H D.Transfemoral in-traluminal graft implantation for abdominal aortic aneurysms[J].Ann Vasc Surg,1991,5(6):491-499.
    [2]刘亮平.腹主动脉瘤腔内隔绝术围手期护理[J].吉林医学,2010,12(31):4485-4486.
    [3]袁丽琴,舒畅,贺达仁.腹主动脉瘤的外科治疗决策[J].医学与哲学:临床决策论坛版,2010,31(8):31-32.
    [4]腔内修复术治疗腹主动脉瘤的护理.
    [5]梅志军,景在平.腹主动脉瘤腔内隔绝术内漏处理进展[J]. 临床外科杂志,2005,13(9):582-583.
    [6]景在平,赵珺.腹主动脉瘤腔内隔绝术并发症的防治[J].中国实用外科杂志,2002,22(3):141-143.
    [7]符伟国.腹主动脉瘤腔内隔绝术的治疗[J].中国实用外科杂志,2000,20(6):329-331.

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