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腔内修复术治疗腹主动脉瘤的护理

时间:2012-03-09作者:季芳 台文霞来源:中国论文库
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  腹主动脉瘤腔内修复术(endovascularrepair,EVR)是90年代发展起来的用于治疗腹主动脉瘤的微创技术,具有创伤小、病人恢复快等特点。我院于1999年5月至2000年12月应用跨肾动脉支架人工血管腔内

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  腹主动脉瘤腔内修复术(endovascularrepair,EVR)是90年代发展起来的用于治疗腹主动脉瘤的微创技术,具有创伤小、病人恢复快等特点。我院于1999年5月至2000年12月应用跨肾动脉支架人工血管腔内修复术治疗腹主动脉瘤病人5例,现将有关护理报告如下。

  1 临床资料

  本组5例均为男性,年龄56~75岁,平均68岁。均因腹部搏动性肿物及腰背部疼痛来院就诊。经三维CT检查诊断为腹主动脉瘤,瘤体直径49~79mm,平均65mm。治疗结果:手术中数字减影血管造影(DSA)提示动脉瘤消失,无内漏发生。病人于手术后10天内痊愈出院。术后随访6~29个月,复查动脉瘤均有不同程度缩小,无1例发生支架人工血管移位、扭曲及内漏等并发症。

  2 手术方法简介

  根据三维CT检查结果,个体化设计带跨肾动脉支架的分叉型Zenith人工血管。[1]病人采用全麻,取腹股沟区沿股动脉走行的斜切口,长约10cm。显露双侧股动脉。经右侧股动脉插入超硬导丝达主动脉弓的高度。以同样方法穿刺对侧股动脉,将带有刻度的猪尾管导入,将导管的第1个标记点定位在低位肾动脉的水平处,再次行动脉DSA。将主体发射系统沿右侧超硬导丝缓缓植入,经股动脉、髂外动脉达腹主动脉。将第1节带膜支架的顶端置于低位肾动脉开口的下方,然后缓慢撤出外导鞘,将带膜支架一节节地释放,直到对侧短腿弹出时停止。经对侧股动脉插入“J”导丝,将导丝送入开放的短腿支架血管腔内,然后,将短腿支架血管的发射系统沿该导丝缓慢送入,经股动脉、髂外动脉到主体血管腔内,直到短腿支架血管与主体支架血管有1节完全重叠为止。缓慢撤出导鞘,将短腿人工血管释放。将主体人工血管的外导鞘缓慢外撤,直至主体血管全部释放。然后将发射系统撤出,完成腹主动脉瘤腔内修复术。

  3 护 理

  3.1 术前护理

  3.1.1 心理护理 EVR主要用于高龄且有器质性病变、不能承受常规开腹手术的病人。由于腹主动脉瘤是一种严重威胁病人生命的疾患,病人及家属往往疑虑重重。我们向病人及家属耐心地介绍手术过程及术后注意事项,强调此术式创伤小、痛苦小、恢复快的特点,努力争取家属的合作,使病人减轻对疾病及手术的恐惧,以乐观、轻松的心态接受手术。

  3.1.2 重要器官功能监护 腹主动脉瘤病人多有高血压、冠心病病史,故手术前需适当限制病人活动,协助稳定情绪。

  每日至少测2次血压,将血压控制在适当水平。了解病人是否有心前区不适感,适当应用改善心肌供血的药物。由于EVR需跨过肾动脉开口,为了预防术后肾功能衰竭,术前了解病人的肾功能十分重要,包括尿素氮及肌酐水平,记录每日尿量及尿常规检查的结果,以便术后对比观察。

  3.1.3 防止动脉瘤破裂 外伤、血压升高、腹压增高和情绪变化等均为引起动脉瘤破裂的诱因。[2]如出现突发的腹部或腰背部疼痛以及搏动性肿物压痛,均是腹主动脉瘤破裂的前兆,应及时报告医生。我们经常询问是否有腹部不适或腰背部疼痛,告诉病人避免使腹压突然增加的行为,如剧烈咳嗽、用力排便及剧烈运动等。嘱病人卧床休息,防止因情绪波动等原因引起的血压骤升。本组无腹、腰、背部疼痛的发生。

  3.1.4 观察下肢循环 下肢血栓形成及栓塞是EVR术后常见的并发症之一,而腹主动脉瘤病人多伴有由下肢动脉硬化闭塞及动脉瘤附壁血栓脱落所致的不同程度下肢缺血。

  我们在术前除常规检查足背动脉及胫后动脉搏动外,还监测双下肢的踝肱指数(肱动脉和胫后动脉收缩压之比),对术后观察双下肢血液循环有重要指导意义。[3]3.1.5 预防感染 术晨备皮时仔细操作,防止损伤皮肤。

  备皮后用0.5%洗必泰溶液冲洗会阴部及术区,以无菌敷料覆盖。www.lwkoo.com术前至少戒烟2周,有呼吸道感染者行雾化吸入及体位引流,辅助叩背、排痰,术中静脉应用抗生素1次。

  3.2 术后护理

  3.2.1 维持血流动力学稳定 本组均伴有高血压,术后血压过高可增加心脑血管意外的危险性,血压过低则使肾血流量减少而影响肾功能。我们对术后血压高者采用静脉滴注硝酸甘油控制血压,将血压维持在20~21/12~13kPa,24h后常规继续口服降压药维持血压稳定。

  3.2.2 监测肾功能 EVR的特点是以顶端裸支架跨过肾动脉开口,尽管文献报道对肾功能没有显著不良影响,但术后必须严密监测肾功能变化。[1]术后24h内记录每h尿量,观察尿的颜色和是否澄清,每日检测尿常规(pH值、比重)及肾功能。本组1例术后有一过性血肌酐增高,严密观察尿量并给予处置后很快恢复正常。

  3.2.3 观察腹部体征 与开腹行腹主动脉瘤切除、“Y”型人工血管移植术不同的是,EVR术后病人可直接通过查体观察腔内修复情况及效果。成功的EVR术后,动脉瘤搏动应减弱乃至消失,腹部包块变小。术后我们每天做1~2次腹部检查,观察动脉瘤的体积变化及搏动情况。如发现仍有搏动、腹部包块无变化甚至增大,提示可能为修复不全或内漏。

  若出现疼痛突然加剧、面色苍白、血压下降,则提示有动脉瘤破裂的可能。本组术后腹部搏动性包块均消失。

  3.2.4 监测下肢循环 由于手术是将支架人工血管留置于主动脉腔内,整个手术过程均在血管腔内操作,因此,如动脉壁硬化斑块脱落或损伤血管壁均可导致下肢急性动脉栓塞、血栓形成。术后我们每2h监测1次足背动脉搏动,采用手触摸,或用多普勒听诊仪检查末梢血流情况,记录双足皮肤温度、颜色的变化。如果发现肢体温度降低、皮肤苍白、末梢循环不良,则检测踝肱指数,并与术前结果进行对比,以及时处理下肢急性动脉栓塞,防止肢体坏死。本组1例病人术后发现左足皮温低于对侧,及时给予溶栓祛聚治疗后缓解。

  3.2.5 监测凝血机制 EVR术后需抗凝祛聚3~5天,常规应用低分子量肝素(速避凝0.4ml或法安明5000U)每日2次皮下注射,低分子右旋糖酐500ml每日1次静滴,3~5天停用后改阿司匹林100mg每日1次口服。应用抗凝剂过程中注意有无出血倾向,如针眼部位有无青紫或血肿,测量血压后袖带绑扎处有无出血点,有无鼻腔或齿龈出血,切口有无渗血,排尿、排便颜色是否异常及有无颅内出血症状等。

  3.2.6 出院指导 嘱病人出院后保持良好心态,避免高脂饮食,适当运动,继续服用阿司匹林及降压药物。指导病人学会自我检查腹部的方法,定期复查CT或B超,以了解动脉瘤情况和支架人工血管是否移位或脱落。

  参 考 文 献

  1 张强,段志泉,王新文.腔内修复术治疗腹主动脉瘤.中国实用外科杂志, 2000, 20(6): 343-344.

  2 May J, White GH, Yu W, et al. Endoluminal repair of abdominalaortic aneurysms: strengths and weaknesses of various prostheses ob-served in a 4.5 year experience. J Endovasc Surg, 1997,4:147-151.

  3 Kozon V, Fortner N, Holzenbein T. An empirical study of nursingin patients undergoing two different procedures for abdominal aorticaneurysm repair. J Vasc Nurs, 1998, 16(1):1-5.

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