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股骨骨折合并颅脑损伤48例治疗

时间:2011-05-22作者:宋卫东,邱太彬,潘晓华,李德,陈皓来源:中国论文库
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【摘要】目的探讨股骨骨折合并颅脑损伤治疗的时机及疗效。方法回顾分析48例股骨骨折合并颅脑损伤病例,比较死亡率、手术时间、手术失血量、住院时间、骨不连例数、骨折愈合

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 【摘要】目的探讨股骨骨折合并颅脑损伤治疗的时机及疗效。方法回顾分析48例股骨骨折合并颅脑损伤病例,比较死亡率、手术时间、手术失血量、住院时间、骨不连例数、骨折愈合时间,观察急诊行内固定手术(≤48小时)、早期外固定延期内固定(>48小时)对股骨骨折合并颅脑损伤的治疗效果。结果早期外固定延期内固定手术时间更短、手术失血量更少(P<0.05),而在死亡率、住院时间、骨不连例数、骨折愈合时间两组无明显区别。结论股骨骨折合并颅脑损伤行早期外固定延期内固定是一种安全、有效的治疗方法。
     【关键词】股骨骨折;颅脑损伤;复合伤;治疗
    作者单位:510120广东广州,中山大学孙逸仙纪念医院骨科卫东,邱太彬,陈皓),急诊科(李德);518020广东深圳,深圳市医院骨科(潘晓华)股骨骨折合并颅脑损伤治疗的时机选择尚有争。早期内固定有利于骨折复位,促进骨折愈合,但术可能增加再次损伤。目前提倡早期行外固定延内固定,能减少手术创伤,尤其对于中重度颅脑损可以减少多器官功能障碍、急性呼吸窘迫综合征生。本研究通过对48例股骨骨折合并颅脑损伤人治疗回顾分析,探讨股骨骨折合并颅脑损伤的疗时机及疗效。
    临床资料
    一般资料我院自2006年~2009年,共收治48例股骨骨折合并颅脑损伤病人。1例入院后因多发伤未行手术已死亡,未计入统计,其余患者均存活。本组48例患者中,男性31例,女性27例;年龄13~56岁,平均35.8岁。致伤原因:道路交通伤29例,坠落伤17例,重物砸伤2例。受伤情况:颅脑损伤按格拉斯哥昏迷评分(GCS):13~15分30例,8~12分14例,3~7分4例。所有病例均经头颅CT或MRI及骨折部位X线片确诊。颅脑损伤情况:脑挫裂伤12例,颅内血肿19例,颅骨凹陷骨折8例,颅底骨折13例。
    2分组情况(表1)
    组1 17例,含开放性骨折6例,在伤后48小时内急诊手术,其中男性13例,女性4例;平均年龄(32.41±13.38岁)。组2 31例,含开放性骨折5例,在早期行外固定延期内固定,内固定时间为伤后3~15天,平均5.3天;其中男性25例,女性6例;均年龄(35.35±11.61岁)。两组病人年龄比较统计学差异,P=0.350>0.05。
    表1两组病例的一般资料
    别例数性别(男:女)平均年龄(岁)手术时机1 17 13:4 32.41±13.38<22 31 25:6 35.35±11.61 3~15治疗方法两组患者均急诊行头颅CT或MRI扫描检查。
    神经外科和骨科共同评估伤情后,对轻度脑挫裂、颅内血肿量小的行非手术治疗;对重度脑挫裂、脑肿胀严重、CT检查示中线移位明显或瞳孔散脑疝形成者,急诊行骨瓣减压,坏死脑组织、血肿除术;对颅内血肿前颅窝血>30ml,后颅窝血肿>ml者,如单纯的颅内血肿,用微创术不需开颅,迅将血肿清除。
    开放性骨折,在脑外科急诊手术同时行手术治。开放性骨折彻底清创,大量过氧化氢、稀碘伏冲。骨折复位后,股骨中下段骨折行髓内钉或钢板内固定。
    对于组2 31例患者,由于其GCS评分低,故早期应用外固定架固定,延期3~15天后行髓内钉或钢板内固定。在处理颅脑损伤同时实施损害控制外固定干预,包括简单复位皮牵引或骨牵引术及外固定架固定。待患者颅脑损伤平稳,呼吸、心率、血压基本稳定后改行手术治疗,约在伤后3~15天手术,手术方式选择同急诊手术。
    结果
    两组病例随访8~26个月,平均13.5个月。除早期内固定组有1例开放性骨折12个月未愈合外,其余均获得骨性愈合,经植骨9个月后重新愈合。
    两组病例通过手术时间、手术失血量、住院时间、骨不连例数、骨折愈合时间两两比较,利用SPSS16做t检验。急诊手术内固定组手术时间长于早期外固定延期内固定组,术中失血量较多,P<0.05有统计学意义;两组在住院时间、骨不连、骨折愈合时间上比较无统计学意义。两组比较结果见表2。
    表2两组治疗结果比较
    组别例数手术时间(min)失血量(ml)住院时间(天)骨折愈合时间(月)1 17 124.00±23.73 307.31±70.93 19.71±4.20 9.65±2.322 31 79.17±12.02 100.43±34.58 22.20±3.81 9.60±2.22P 0.002 0.001 0.453 0.714讨论股骨骨折合并颅脑损伤的治疗时机一直存在争。从上世纪八十年代开始,人们倡导骨折的早期术[1]作为一种积极有效的治疗方法,认为如果患GCS评分>13分,不合并其他损伤且颅脑损伤不续进展,可早期手术治疗。认为早期手术可以降复合伤的死亡率、减少致残率等。随着人们对多创伤认识研究的深入[2],发现急诊手术内固定可给患者造成“二次打击”增加并发症发生率。骨的急诊固定,确实能给患者减少痛苦,方便手术复,同时促进骨折愈合,但是却会增加麻醉、手术时,出血量,加重患者生理负担。Pape等[3]的研究示:多发伤合并骨折急诊手术内固定导致多器官能障碍(multisystem organ failure,MOF)、急性呼吸迫综合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)发生率明显增加。Scalea等[2]评分更低的患者利用外固定暂时固定股骨,待患者呼吸、血压、心率稳定后改行内固定(约外固定后4.8天),患者术后的GCS评分反而比急诊手术组更高。对于骨折早期行临时外固定,可以起到损害控制的作用,即早期“损害控制矫形术”[4](damage control orthope-dics,DCO)。越来越多的研究[5-7]显示:对多发伤合并股骨骨折早期行外固定,稳定后行内固定是一种更安全、有效的治疗方法。本研究也显示:股骨骨折合并颅脑损伤早期行骨折外固定,延期内固定能明显减少术中出血和手术时间。骨折早期外固定尤其是外固定架,起到了过渡的桥梁作用[2],即能稳定骨折,减少患者痛疼刺激,减少患者耗氧量,减小继发损伤,而且手术时间短,出血少,尽可能将手术对患者的生理负担减到最小。
    虽然股骨早期外固定延期内固定有很多优点,伤外科杂志2011年第13卷第2期J Trauma Surg,2011,Vol.13,No.2·137·难以护理,有增加钉道感染或髓内钉固定后感染可能性。虽然目前的研究[7]没有发现这样的报。还有一个要考虑的因素就是:股骨骨折合并颅损伤患者骨痂形成迅速[8],约在伤后2周就形成显骨痂,甚至形成异位骨化,因此外固定后延期过可能增加骨折复位的难度。延期内固定部分患者折处有丰富骨痂存在,几乎完全包绕骨折端,部分及周围组织。因此,股骨骨折合并颅脑损伤行外定术后应早期复位内固定治疗,减少复位难度,同有利于促进骨折愈合。但是很难确定一个最短时,应根据患者病情综合考虑:(1)脑损伤严重程;(2)肺功能受损程度;(3)全身循环状态;
    )手术时间的估计;(5)失血量的估计等。颅损伤促进骨痂生长的机制复杂,目前认为主要是脑损伤后患者血清内激素[9]、细胞因子[10]作用,白介素-6(IL-6)、骨保护素(OPG)等。股骨骨折并颅脑损伤患者血清能促进骨髓基质干细胞、骨肌前祖细胞增殖和向成骨方向分化[11]。
    股骨骨折合并颅脑损伤治疗对不同的患者,不的伤情应当综合全身情况考虑,重视个体化治疗案,特别是中重度颅脑损伤患者。这类患者早期外固定,延期内固定内减少手术暴露时间和出血,少手术创伤是一种安全、有效的办法。

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